關(guān)節(jié)炎

　　關(guān)節(jié)炎泛指發(fā)生在人體關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎性疾病，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛、功能障礙及關(guān)節(jié)畸形。臨床常見的關(guān)節(jié)炎主要包括以下幾種：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎、其他全身性疾病的關(guān)節(jié)表現(xiàn)包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、血液病等。

宜吃1.宜食含硫的食物;2.宜食含組氨酸的食物;3.宜食富含維生素的食物。

忌吃1.忌食鐵或含鐵的復(fù)合維生素;2.忌食生冷、油膩之物;3.忌食海產(chǎn)品。

　　診斷

　　根據(jù)病史、檢查、臨床表現(xiàn)可以診斷。

　　鑒別診斷

　　由于關(guān)節(jié)炎種類繁多、病因復(fù)雜、治療原則各異，因此對關(guān)節(jié)炎進(jìn)行鑒別非常重要。

　　1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：該病是慢性關(guān)節(jié)炎最常見的類型之一。與遺傳、細(xì)菌及病毒感染、環(huán)境因素包括吸煙有關(guān)。可發(fā)生在任何年齡，但40-60歲女性更多見。以雙手小關(guān)節(jié)(手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié))受累多見，并表現(xiàn)為雙側(cè)受累。患者同時(shí)伴有晨起關(guān)節(jié)僵硬感持續(xù)大于1小時(shí)及關(guān)節(jié)活動受限。病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身臟器受累。抗環(huán)瓜氨酸肽抗體為其特異性抗體。絕大多數(shù)患者類風(fēng)濕因子陽性，但類風(fēng)濕因子水平的高低與病情的活動度無絕對的相關(guān)性。

　　2.骨關(guān)節(jié)炎：又稱退行性關(guān)節(jié)病、骨關(guān)節(jié)病，民間俗稱骨質(zhì)增生。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與年齡和肥胖密切相關(guān)。45歲以下人群骨關(guān)節(jié)炎患病率僅為2%，而65歲以上人群患病率高達(dá)68%。簡而言之，人到老年人到老年都患有不同程度的骨關(guān)節(jié)炎。各關(guān)節(jié)均可受累。但雙手小關(guān)節(jié)受累時(shí)多為雙手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。臨床可見患者遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性突起。患者也可出現(xiàn)晨僵，但時(shí)間小于半小時(shí)。該類患者血中類風(fēng)濕因子常為陰性。

　　3.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：該病與體內(nèi)尿酸產(chǎn)生過多和(或)排出減少有關(guān)。過多的尿酸在關(guān)節(jié)局部沉積引起關(guān)節(jié)炎。其發(fā)病非常急，常由飲食過量或應(yīng)激誘發(fā)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛。單關(guān)節(jié)受累多見，最常見的發(fā)病部位為大腳趾旁的骨性突起部位。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解也很迅速，不治療或經(jīng)過藥物治療后一至兩周癥狀可緩解，但容易再次復(fù)發(fā)。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎則可以沒有明顯的間歇期，而表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作。

　　4.強(qiáng)直性脊柱炎：青年男性多發(fā)，有明顯的家族發(fā)病傾向。主要累及脊柱、骶髂關(guān)節(jié)，也可出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累。病變嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)脊柱僵直，頸椎、腰椎、胸椎活動受限，出現(xiàn)“駝背”，嚴(yán)重影響患者的日常生活。90%以上患者出現(xiàn)HLA-B27陽性，而類風(fēng)濕因子陰性。

　　5.銀屑病關(guān)節(jié)炎：又稱牛皮癬性關(guān)節(jié)炎。患者常伴有牛皮癬的皮膚表現(xiàn)。銀屑病關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)受累部分特點(diǎn)類似于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，因此可能與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎混淆。但雙手小關(guān)節(jié)受累時(shí)多在手指末端指間關(guān)節(jié)。但骶髂關(guān)節(jié)和脊柱受在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中少見。部分患者可能在關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)時(shí)尚未出現(xiàn)皮膚病變，此類患者容易誤診。患者血清中類風(fēng)濕因子陰性。

　　6.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：起病急，發(fā)病前常有腸道或泌尿系感染史。外周大關(guān)節(jié)(尤其是下肢)非對稱性受累。骶髂關(guān)節(jié)及脊椎也可累及。關(guān)節(jié)外可表現(xiàn)為眼炎、尿道炎、龜頭炎，80%以上患者HLA-B27陽性，類風(fēng)濕因子陰性。

　　7.腸病性關(guān)節(jié)炎：潰瘍性結(jié)瘍炎患者可合并關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)癥狀輕微，并常有其他腸外表現(xiàn)包括眼炎、皮疹等。

　　8.感染性關(guān)節(jié)炎: 與細(xì)菌感染有關(guān)。常見的病原菌包括金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、腦膜炎雙球菌、淋球菌、鏈球菌、結(jié)核桿菌。發(fā)病機(jī)制包括直接細(xì)菌感染所致和感染過程中細(xì)菌釋放毒素或代謝產(chǎn)物致病包括亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱后關(guān)節(jié)炎等。直接細(xì)菌感染所致的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙。下肢負(fù)重關(guān)節(jié)不對稱受累。大關(guān)節(jié)受累多見，如髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)腔穿刺液常呈化膿性改變。涂片或培養(yǎng)可找到細(xì)菌。結(jié)核桿菌感染的關(guān)節(jié)炎好發(fā)于青年，有其他部位結(jié)核的證據(jù)包括肺或淋巴結(jié)結(jié)核。可有結(jié)節(jié)性紅斑，血清類風(fēng)濕因子陰性。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。細(xì)菌代謝產(chǎn)物或毒素所致的關(guān)節(jié)炎1-2周可以自愈，關(guān)節(jié)癥狀呈游走性。

　　9.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎:與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷有關(guān)。

　　10.自身免疫性疾病累及關(guān)節(jié)：自身免疫病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病及腫瘤等在的發(fā)生、發(fā)展過程中也常常出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。該類關(guān)節(jié)炎多為非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，在原發(fā)疾病控制后部分關(guān)節(jié)炎可緩解。多不遺留關(guān)節(jié)功能障礙。

　　1.物理治療

　　物理治療主要包括以下幾種：直流電療及藥物離子導(dǎo)入、低頻脈沖電療、中頻電流療法、高頻電療、磁場療法、超聲療法、針灸、光療法即紅外線、紫外線、冷療。在藥物治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)關(guān)節(jié)受累的部位和性質(zhì)，選用合適的物理治療能更好地緩解關(guān)節(jié)癥狀及促進(jìn)功能恢復(fù)。急性關(guān)節(jié)炎期，使用紫外線照射可減輕關(guān)節(jié)炎癥，亞急性期及慢性期以溫?zé)岑煼橹?

　　2.藥物治療

　　選擇治療藥物時(shí)主要注意以下幾點(diǎn)：1)關(guān)節(jié)炎的種類、癥狀的特點(diǎn);2)患者年齡、是否伴發(fā)其他疾病、是否并用其他藥物、是否妊娠;3)藥物的功效、耐受性、安全性、劑量、依從性;4)藥物的價(jià)格及患者的承擔(dān)能力。

　　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療藥物主要包括非甾類抗炎藥物(NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素(Gs)、改善病情慢作用抗風(fēng)濕藥物(DMARDs)、植物藥、生物制劑等。非甾類抗炎藥物為一線抗風(fēng)濕藥物，能迅速緩解關(guān)節(jié)癥狀，但不能阻止疾病進(jìn)展，需酌情聯(lián)用其他藥物合用。Gs是最強(qiáng)的抗炎藥物，如果正確使用，能迅速緩解患者炎癥，控制病情，但不能濫用，適用于存在關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、過渡治療及局部應(yīng)用。2010年中華風(fēng)濕病學(xué)雜志類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南提出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎使用Gs的原則為短期、小劑量、聯(lián)合維生素D3和鈣劑、關(guān)節(jié)腔注射。對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，早期、聯(lián)合、個(gè)體化方案使用DMARDs能早期控制病變，明顯減緩病情進(jìn)展，改善預(yù)后。此類藥物主要包括甲氨蝶呤(MTX)、柳氮磺吡啶(SASP)、來氟米特(LEF)、硫酸羥氯喹(HCQ)等。但DMARDs對緩解疼痛的作用差，且起效需要一定時(shí)間，因此關(guān)節(jié)炎急性期應(yīng)聯(lián)合NSAIDs或Gs。A組B型溶血性鏈球菌感染可引起風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，急性期使用青霉素是控制鏈球菌感染的最有效的藥物，急性風(fēng)濕熱患者長期使用長效抗生素以預(yù)防遠(yuǎn)期風(fēng)濕性心臟炎的發(fā)生，成人預(yù)防不得短于5年，兒童至少維持到18歲。結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、真菌性關(guān)節(jié)炎需在積極有效抗結(jié)核或抗真菌藥物的基礎(chǔ)上結(jié)合上述治療，但病毒性關(guān)節(jié)炎無需進(jìn)行抗病毒治療。反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎與微生物感染亦有關(guān)，但大多數(shù)患者的病程呈自限性，多在3-5個(gè)月消退，部分患者的病程長達(dá)1年，是否需要抗感染治療，目前意見不一。植物藥能輔助治療關(guān)節(jié)炎，但目前尚無研究證實(shí)其在延緩骨破壞方面的確切療效。生物制劑的出現(xiàn)是風(fēng)濕病相關(guān)關(guān)節(jié)炎患者的福音，可顯著改善患者預(yù)后。但使用之前需嚴(yán)格地篩查其適應(yīng)癥及禁忌癥，權(quán)衡利弊。

　　強(qiáng)直性脊柱炎的治療也以NSAIDs及DMARDs(SASP、MTX)為主，生物制劑尤其是腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑效果最佳，尤其對于對DMARDs反應(yīng)不好的中軸關(guān)節(jié)受累患者。

　　骨關(guān)節(jié)炎的治療除了對癥止痛(對乙酰氨基酚、NSAIDs)外，還可在關(guān)節(jié)局部應(yīng)用透明質(zhì)酸。氨基葡萄糖類藥物及雙醋瑞因在骨關(guān)節(jié)炎的治療中可以延緩疾病進(jìn)展，建議長期應(yīng)用。

　　痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療包括急性期的抗炎止痛(NSAIDs首選)，及緩解期的降尿酸治療。應(yīng)根據(jù)患者腎功能情況、有無腎結(jié)石等選擇具體用藥。降尿酸藥物主要包括抑制尿酸生成類(別嘌呤醇)及促進(jìn)尿酸排泄類(苯溴馬隆)。通常以后者為首選。

　　3.免疫及生物治療

　　此類治療是針對關(guān)節(jié)炎發(fā)病及導(dǎo)致病變進(jìn)展的主要環(huán)節(jié)，如針對細(xì)胞因子的靶分子治療、血漿置換、免疫凈化、免疫重建、間充質(zhì)干細(xì)胞移植等，主要應(yīng)用于其他治療無效、迅速進(jìn)展及難治性重癥關(guān)節(jié)炎患者，主要為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

　　4.外科治療

　　外科治療主要包括關(guān)節(jié)腔穿刺、滑膜切除、關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)矯形、關(guān)節(jié)融合。并非每個(gè)患者均需進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺，要嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)癥。已經(jīng)確診的關(guān)節(jié)炎，但個(gè)別關(guān)節(jié)持久不愈的關(guān)節(jié)腔較多積液，影響患者關(guān)節(jié)功能時(shí)可進(jìn)行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液并給予腔內(nèi)注射藥物。關(guān)節(jié)腔注射常使用的藥物為糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤及透明質(zhì)酸。前二者多用與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。其中關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素同一關(guān)節(jié)穿刺頻率無限制，但若注射1-2次后效果差不應(yīng)繼續(xù)注射。骨關(guān)節(jié)炎患者首選透明質(zhì)酸。關(guān)節(jié)腔注射后避免關(guān)節(jié)過度活動，以免藥物滲出引起局部腫脹。

　　關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)適用于臨床、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診、藥物治療半年無明顯好轉(zhuǎn)時(shí)。術(shù)前但需要患者充分的精神、心理準(zhǔn)備及術(shù)前藥物治療準(zhǔn)備。關(guān)節(jié)矯形、關(guān)節(jié)置換用于具有關(guān)節(jié)畸形、功能嚴(yán)重受限的患者。關(guān)節(jié)融合術(shù)可人為引起關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直以減輕疼痛，終止病變，或提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

　　綜上所述，關(guān)節(jié)炎的病因不一，治療亦不同。對不同的關(guān)節(jié)炎予以正確診斷是治療的前提。治療過程中應(yīng)充分考慮患者的病因、病程、個(gè)體差異，予以綜合治療，以達(dá)到最佳的治療目的。根據(jù)不同的病因，其預(yù)后各異。

　　1.避免誘發(fā)關(guān)節(jié)炎發(fā)病的環(huán)境因素

　　關(guān)節(jié)炎與環(huán)境尤其是感染的關(guān)系不可忽視。鏈球菌感染后關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎均與感染有直接關(guān)系。病原菌感染亦可能為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病的誘發(fā)因素之一。鏈球菌是導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的主要病原菌之一。其他與關(guān)節(jié)炎發(fā)病可能有關(guān)的微生物還包括EB病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)、細(xì)小病毒B19、痢疾桿菌、克雷白桿菌、結(jié)核桿菌及某些支原體、衣原體等。潮濕的環(huán)境有助于某些病原菌生長，與關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有一定關(guān)系。因此，平時(shí)應(yīng)注意衛(wèi)生，保持居室通風(fēng)和空氣良好，防潮、保暖，避免病原菌尤其是鏈球菌傳播，加強(qiáng)體格鍛煉，提高抗病能力，防范于未然。

　　近年發(fā)現(xiàn)，吸煙與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有顯著相關(guān)性。吸煙人群罹患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的機(jī)率明顯升高，且吸煙會影響類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的治療效果。因此戒煙成為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)防措施之一。

　　除此之外，其他環(huán)境因素如紫外線、某些化學(xué)物質(zhì)的接觸，有可能會導(dǎo)致某些易感人群產(chǎn)生異常的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致不同關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

　　2.患者教育、精神及心理調(diào)節(jié)

　　免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定與情緒具有相關(guān)性。臨床上很多患者都是在經(jīng)歷了不良生活事件后出現(xiàn)了自身免疫性疾病的表現(xiàn)，因此保持樂觀、穩(wěn)定的心態(tài)，有利于預(yù)防風(fēng)濕性疾病。囑咐患者保持樂觀的情緒，消除抑郁狀態(tài)，以積極的態(tài)度與疾病做斗爭，對關(guān)節(jié)炎的治療意義重大。

　　3.功能鍛煉及生活方式的調(diào)整

　　長期關(guān)節(jié)病變會導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動受限及肌肉萎縮，功能鍛煉是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及維持的重要方法。功能鍛煉時(shí)要注意鍛煉的時(shí)機(jī)、類型及強(qiáng)度。關(guān)節(jié)腫脹急性期應(yīng)限制關(guān)節(jié)活動，抬高患肢以減輕水腫，必要時(shí)臥床休息直至關(guān)節(jié)腫痛改善。腫痛改善后，在不增加痛苦的前提下進(jìn)行關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動以增加關(guān)節(jié)活動度。負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎如膝關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)炎需避免負(fù)重運(yùn)動。關(guān)節(jié)運(yùn)動的類型不盡相同，膝關(guān)節(jié)炎患者可選擇游泳、散步等運(yùn)動，避免行走過多及下樓梯;腰部及頸部關(guān)節(jié)炎患者可選擇局部關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)活動，避免長期伏案、仰頭;對于強(qiáng)直性脊柱炎患者，游泳是最好的全身鍛煉。手小關(guān)節(jié)炎患者，則可選擇編織、編繩、捏橡皮泥、剪紙、書法、打字、園藝等以活動小關(guān)節(jié)。無論選擇何種運(yùn)動，均需從小量開始，循序漸進(jìn)，以運(yùn)動后不引起關(guān)節(jié)疼痛為宜，否則需調(diào)整鍛煉強(qiáng)度及減少鍛煉時(shí)間。在有條件的醫(yī)院，上述功能鍛煉應(yīng)在風(fēng)濕病專科及康復(fù)專科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。此外，患者應(yīng)注意生活方式的調(diào)整，如強(qiáng)直性脊柱炎患者站立時(shí)需直立，多睡硬板床，保持仰臥位避免屈曲攣縮，枕頭要低，一旦出現(xiàn)上胸椎及頸椎受累應(yīng)停止使用枕頭。而膝關(guān)節(jié)炎患者則應(yīng)避免穿高跟鞋。