小兒遺尿

　　遺尿癥(enuresis)又稱(chēng)非器質(zhì)性遺尿癥或功能性遺尿癥，通常系指兒童5歲后仍不自主地排尿而尿濕了褲子或床鋪，但無(wú)明顯的器質(zhì)性病因。遺尿癥有兩種分類(lèi)的方法，第一種分類(lèi)是根據(jù)遺尿發(fā)生的時(shí)間而定，當(dāng)兒童遺尿發(fā)生在睡眠中(包括夜間睡眠和午睡)，但白天能控制排尿，而且膀胱功能正常，則稱(chēng)為單一癥狀的夜間遺尿，而當(dāng)小兒白天清醒時(shí)有遺尿，但無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)的病變諸如脊柱裂、脊柱損傷等，則稱(chēng)為白日遺尿，第二種分類(lèi)法將其稱(chēng)為原發(fā)性和繼發(fā)性遺尿，所謂原發(fā)性是指小兒從小至就診時(shí)一直有遺尿，而繼發(fā)性是指小兒曾經(jīng)停止遺尿至少6個(gè)月，以后又發(fā)生遺尿。

宜吃1、有補(bǔ)腎縮尿功效的食物。 2、溫補(bǔ)固澀的食物。 3、多食清補(bǔ)類(lèi)食物。

忌吃1、禁食辛辣、刺激性食物。 2、忌食過(guò)咸、過(guò)甜的食物。 3、忌食生冷性食物。

　　遺傳因素

　　遺尿癥兒童常有家族史，單卵雙胎的孿生兒共同發(fā)病的概率高于雙卵雙胎者，雙親有遺尿癥者，在后代中發(fā)現(xiàn)有遺尿癥者達(dá)77%;父母中1人有遺尿癥者，子女患遺尿癥為44%，然而，僅僅白天有遺尿癥的兒童似乎與遺傳無(wú)關(guān)，而那些白天和黑夜均有遺尿的兒童，有明顯的男性家族遺傳史，Shaffer等(1984)發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性家族史在原發(fā)性遺尿和繼發(fā)性遺尿中都很常見(jiàn)，說(shuō)明遺傳因素起一定的作用，最近丹麥的一些研究證實(shí)遺尿的顯性基因是在第13號(hào)染色體上，這一發(fā)現(xiàn)為遺尿癥的遺傳學(xué)研究提供了進(jìn)一步的證據(jù)。

　　早產(chǎn)

　　遺尿癥的流行病學(xué)研究證實(shí)，早產(chǎn)是兒童日間遺尿最顯著的一個(gè)高危因素，這些早產(chǎn)兒除了有遺尿之外，還往往伴隨其他的問(wèn)題，如注意缺陷多動(dòng)障礙，有學(xué)者提示這可能是輕微神經(jīng)損傷的緣故。

　　不能從睡眠中覺(jué)醒

　　遺尿兒童的父母常常報(bào)道他們的子女有睡眠過(guò)深和難以喚醒的現(xiàn)象，實(shí)際上夜間遺尿與睡眠深度無(wú)關(guān)，遺尿可以發(fā)生在睡眠任何階段中，其主要問(wèn)題是當(dāng)膀胱充盈時(shí)，患兒不能從睡眠中覺(jué)醒，臨床上根據(jù)患兒夜間是否自己醒來(lái)去廁所排尿，是否要他人喚醒還是自己醒來(lái)。

　　心理和社會(huì)因素

　　強(qiáng)烈的應(yīng)激因素如幼兒時(shí)期的不良遭遇(父母離異，死亡，兒童與父母突然分離，因病住院或意外事故)，初入學(xué)不適應(yīng)新的學(xué)習(xí)環(huán)境等均可導(dǎo)致兒童在控制排尿的關(guān)鍵時(shí)期因心理緊張而遺尿，遺尿癥兒童也常有較多的行為問(wèn)題和情緒問(wèn)題，如多動(dòng)，抽動(dòng)，不合群，害羞，脾氣古怪等，據(jù)報(bào)道，遺尿癥兒童中約10%有注意缺陷障礙，男孩多于女孩。

　　膀胱容量小

　　遺尿癥兒童的膀胱容量較無(wú)遺尿的同齡兒童小，正常兒童的每次尿量約10ml/kg，而遺尿癥的小兒其尿量達(dá)不到應(yīng)有的膀胱的容量，一般來(lái)說(shuō)，這些兒童的平均每次尿量小于10ml/kg，白天排尿頻繁(>7次)，有尿急現(xiàn)象，晚上遺尿次數(shù)可以不止1次，尿量可或多或少。

　　便秘

　　遺尿癥兒童常有便秘的問(wèn)題，特別多見(jiàn)的是日間遺尿的兒童，這是因?yàn)楸忝貢r(shí)，直腸壺腹部的糞塊強(qiáng)烈地刺激感覺(jué)神經(jīng)，影響大腦對(duì)膀胱的充盈的感知而造成遺尿。

　　血管加壓素的缺乏

　　血管加壓素在夜間升高，使兒童在睡眠中尿量減少，有一些僅夜間遺尿的兒童因?yàn)檠芗訅核厝狈φ５臅円狗置诠?jié)律，致使夜間尿量增多，超過(guò)膀胱的容量，造成遺尿，患兒常在入眠后不久即遺尿，一般在夜眠最初1/3的時(shí)間發(fā)生遺尿，且尿漬大，如家長(zhǎng)喚醒患兒排尿，則可無(wú)遺尿現(xiàn)象。

　　診斷

　　1.患兒和家庭的評(píng)估

　　在評(píng)估的過(guò)程中，取得患兒和家庭的信任，這是遺尿癥治療的一個(gè)前提。

　　2.病史

　　應(yīng)當(dāng)詳細(xì)地采集病史，包括遺尿開(kāi)始發(fā)生的時(shí)間，發(fā)生的頻度，是白天遺尿還是夜間遺尿，是原發(fā)性的還是繼發(fā)性的以及尿量的多少，如是夜間遺尿，每晚遺尿的次數(shù)等，家長(zhǎng)攜患兒就診的理由及何時(shí)開(kāi)始就診等。

　　病史中需了解有關(guān)社會(huì)心理方面的問(wèn)題，例如患兒對(duì)遺尿的感覺(jué)如何;家庭中，父母及患兒，誰(shuí)對(duì)此最為煩惱;父母是否因遺尿而懲罰患兒;患兒是否要求治療，家庭中最近或經(jīng)常有無(wú)情緒沖突;遺尿?qū)和钣袩o(wú)影響;患兒是否因?yàn)檫z尿而不能參加集體活動(dòng)如夏令營(yíng)，春游等;父母對(duì)遺尿的了解程度以及他們對(duì)患兒的要求是否合理。

　　病史中還要包括家族史及以往治療的情況，父母或近親是否有遺尿史，如有，何時(shí)消失;以前治療的日期，持續(xù)的時(shí)間及療效;治療方法包括服藥或其他措施，此外，還應(yīng)詢(xún)問(wèn)患兒每天清醒時(shí)排尿的次數(shù)，有無(wú)尿急，尿流細(xì)等現(xiàn)象，以排除泌尿系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，還應(yīng)了解患兒的大便情況，有無(wú)便秘或遺糞情況;在睡眠方面，要了解患兒在睡眠中是否易被喚醒，其他如食物過(guò)敏與遺尿的關(guān)系也需要考慮。

　　3.體格檢查

　　體格檢查的重點(diǎn)是腹部的觸診，生殖器的檢查，以及神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，另外應(yīng)觀(guān)察脊柱下端外觀(guān)有無(wú)小凹及皮膚異常，如病史中有排尿時(shí)的異常，還需觀(guān)察兒童排尿情況，大多數(shù)遺尿癥兒童在體格檢查中無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

　　4.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　應(yīng)進(jìn)行尿常規(guī)或尿培養(yǎng)檢查以排除尿路感染，慢性腎臟疾病等，尿比重測(cè)定排除因血管加壓素缺乏所致的遺尿，大多數(shù)遺尿癥兒童的病因并不復(fù)雜，但也有少數(shù)病例需要作詳細(xì)的檢查。

　　5.診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　根據(jù)ICD-10精神與行為障礙分類(lèi)(研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)，WHO，1993，中文版)診斷依據(jù)為：

　　(1)兒童年齡與智齡至少5歲。

　　(2)不自主地或有意尿床或尿濕褲子，7歲以下每月至少2次，7歲以上每月至少1次。

　　(3)不是癲癇發(fā)作或神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的遺尿，也不是泌尿道結(jié)構(gòu)異常或任何其他非精神科疾病的直接后果。

　　(4)不存在符合ICD-10類(lèi)別標(biāo)準(zhǔn)的任何其他精神障礙的證據(jù)，如精神發(fā)育遲滯，焦慮癥，抑郁癥等。

　　(5)病程至少3個(gè)月。

　　鑒別診斷

　　遺尿癥應(yīng)與下列疾病鑒別：

　　1.神經(jīng)系統(tǒng)疾患

　　遺尿也見(jiàn)于骶部發(fā)育不良及脊膜膨出患者中，一般鑒別上無(wú)困難，但對(duì)一些隱性患者，常易忽略，這類(lèi)患兒除表現(xiàn)遺尿外，常有下肢無(wú)力等表現(xiàn)，骶部X線(xiàn)攝片，神經(jīng)系統(tǒng)檢查常可明確診斷。

　　2.尿路感染

　　尿路感染可誘發(fā)遺尿，若經(jīng)過(guò)治療后，尿路癥狀消失，遺尿現(xiàn)象也隨之消失。

　　3.尿失禁

　　尿失禁常為器質(zhì)性因素或泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)異常所致，如包莖，尿道口狹窄，糖尿病等，持續(xù)性尿失禁可見(jiàn)于膀胱外翻，尿道下裂以及異位輸尿管開(kāi)口，異位輸尿管開(kāi)口多見(jiàn)于女孩，其開(kāi)口可能在尿道遠(yuǎn)端及陰道內(nèi)。

　　4.尿路梗阻

　　尿路梗阻最常見(jiàn)部位為后尿道瓣膜處，其占男性新生兒尿路梗阻的50%，常伴有膀胱逼尿肌無(wú)抑制性收縮，其中25%患兒有尿失禁，臨床上常見(jiàn)的癥狀是尿流變細(xì)，從嬰兒時(shí)期出現(xiàn)滴尿，后期可出現(xiàn)上尿路功能損害，尿道造影及膀胱檢查常可做出診斷。

　　(一)治療

　　遺尿癥應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合性的治療，其內(nèi)容包括：

　　1.心理支持和健康教育

　　首先，要對(duì)患兒及其家庭提供適當(dāng)?shù)男睦碇С趾徒】到逃瑢ふ壹彝キh(huán)境中的緊張因素，詢(xún)問(wèn)患兒對(duì)遺尿的想法，向家庭和患兒解釋遺尿的原因，進(jìn)行對(duì)癥治療，并掌握患兒遺尿的規(guī)律，設(shè)法使患兒在覺(jué)醒狀態(tài)下排尿。對(duì)夜間遺尿的患兒，晚餐后應(yīng)限制液體攝入量，并在睡前將膀胱排空。遺尿患兒白天應(yīng)避免過(guò)分緊張和疲勞。

　　2.排尿功能訓(xùn)練

　　白天做膀胱擴(kuò)張訓(xùn)練，具體方法是：讓患兒盡量多飲水，白天當(dāng)患兒欲排尿時(shí)，囑其延緩排尿，直至不能耐受為止。在排尿時(shí)讓患兒突然停止一會(huì)兒，然后再繼續(xù)排尿。這樣的訓(xùn)練方法使那些膀胱容量小，二次排尿間隔時(shí)間短的遺尿癥患兒體會(huì)到膀胱脹滿(mǎn)的感覺(jué)，并延長(zhǎng)排尿的間隔時(shí)間。對(duì)于年長(zhǎng)的遺尿兒童，還可作括約肌的訓(xùn)練，以幫助患兒控制排尿。對(duì)小兒來(lái)說(shuō)，難以作直接的括約肌訓(xùn)練，故訓(xùn)練中采用的是間接的方法。括約肌訓(xùn)練可分作兩個(gè)步驟，先是讓患兒交替緊閉雙眼，然后睜大眼睛，每天做3～5min，持續(xù)1周。接著教患兒在仰臥位時(shí)，雙足交替背屈和跖屈。

　　3.行為療法

　　該方法安全可靠，有比較確切的療效，包括下述一系列措施。

　　(1)置日程表：記錄影響遺尿的可能因素，如睡眠時(shí)間、傍晚液體攝入量、白天活動(dòng)情況、情緒等。

　　(2)強(qiáng)化：當(dāng)患兒未出現(xiàn)尿床時(shí)，在日程表上貼紅星以表示表?yè)P(yáng)，增強(qiáng)患兒控制遺尿的信心和能力;當(dāng)患兒出現(xiàn)尿床時(shí)，則在次日要求其與家長(zhǎng)一起清潔床鋪和衣物。

　　(3)逐步延遲夜間喚醒時(shí)間：當(dāng)患兒能在鬧鐘喚醒后排尿時(shí)，采用逐漸延遲鬧鐘喚醒的時(shí)間，使患兒睡眠時(shí)間逐漸延長(zhǎng)的同時(shí)，增加膀胱的容量，一般需6～8周。

　　(4)報(bào)警器的使用：讓患兒睡在一個(gè)特別的床墊上，床墊內(nèi)放著分別用紗布包好的兩個(gè)電極，電極的一端與電鈴或報(bào)警器連接，另一端與電池連接。當(dāng)患兒遺尿時(shí)，少量尿液使紗布潮濕而導(dǎo)電，并使電路連通，由此發(fā)出警報(bào)聲而喚醒患兒起床排尿，經(jīng)反復(fù)應(yīng)用和適當(dāng)獎(jiǎng)賞后，患兒睡眠中尿床的尿漬會(huì)逐漸減小，最后當(dāng)膀胱充盈時(shí)會(huì)自動(dòng)起床排尿。

　　報(bào)警器使用過(guò)程中應(yīng)記錄每晚報(bào)警叫喚的次數(shù)，描述尿漬的大小，從遺尿次數(shù)的減少或尿漬變小反映改善的情況，當(dāng)患兒連續(xù)2周無(wú)遺尿時(shí)，則進(jìn)入下一階段的治療，即在睡前給患兒飲450～900ml的液量，患兒如果膀胱容量較小，液體宜逐漸增多，每次增加60ml左右，夜間仍使用報(bào)警器，盡管在下一階段開(kāi)始時(shí)可使患兒再度出現(xiàn)遺尿，但經(jīng)過(guò)數(shù)周后，遺尿現(xiàn)象可消失，當(dāng)患兒又有連續(xù)2周無(wú)遺尿，則可停止使用報(bào)警器，而且睡前無(wú)須再飲水。據(jù)報(bào)道經(jīng)過(guò)這樣的治療，遺尿復(fù)發(fā)率可減少到10%～15%。

　　4.藥物治療

　　(1)丙米嗪：此藥能減少夜間遺尿，主要作用機(jī)制為減輕睡眠深度，使遺尿兒童能覺(jué)察到膀胱的漲滿(mǎn)。丙米嗪6歲以下兒童不宜應(yīng)用，6歲以上兒童一般在晚上睡前1h口服，劑量范圍為每次1.0～1.5mg/kg。丙米嗪不良反應(yīng)為頭昏、便秘、心悸、口干和眼花。如藥物過(guò)量，可引起不良反應(yīng)，癥狀為抽搐、室性心動(dòng)過(guò)速和意識(shí)喪失。此藥不宜在那些家庭環(huán)境不穩(wěn)定的遺尿兒童中應(yīng)用。用藥過(guò)程中，當(dāng)遺尿糾正后，藥物應(yīng)維持6個(gè)月，然后逐漸減量至停藥。

　　(2)醋酸去胺加壓素：這是一種合成的神經(jīng)垂體激素，主要用于因血管加壓素缺乏的遺尿兒童，這些患兒的膀胱容量正常，常有夜間和(或)白天遺尿，夜間尿量增多，晨尿比重低，首量為睡前口服0.2mg，如療效不顯著可增至0.4mg，連續(xù)使用3個(gè)月后停用至少1周，以便評(píng)估是否需要繼續(xù)治療。治療期間需限水，一般在服藥前1h到服藥后8h內(nèi)限制飲水量。此藥對(duì)少數(shù)兒童可引起頭痛、惡心、胃痛或鼻出血。

　　5.中醫(yī)治療

　　祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為遺尿系腎氣不足，膀胱不能制約小便之故。常用各種方劑作補(bǔ)腎治療如六味地黃丸、桑螵蛸散方加減治之。亦可用針刺關(guān)元、氣海、三陰交、膀胱俞、腎俞等穴，每天針1次，對(duì)遺尿有一定的幫助。

　　6.飲食治療

　　遺尿同時(shí)有便秘的患兒，應(yīng)指導(dǎo)家長(zhǎng)給予患兒富含纖維素的食物。對(duì)有明顯食物過(guò)敏史的兒童，如牛奶、巧克力或其他食品，應(yīng)避免攝入這些過(guò)敏食品。

　　(二)預(yù)后

　　經(jīng)過(guò)訓(xùn)練、心理、行為等治療，一般預(yù)后良好，但應(yīng)注意避免過(guò)勞、精神刺激、疾病及天氣寒冷時(shí)的再發(fā)。

　　遺尿癥可能導(dǎo)致兒童各種不良的行為如自尊心低下、情緒問(wèn)題、學(xué)習(xí)問(wèn)題等。正是由于這些問(wèn)題，因此遺尿癥既不能忽視，也不能帶有責(zé)備的處理，應(yīng)采取積極有效的措施，并仔細(xì)隨訪(fǎng)，避免由此而產(chǎn)生的各種不良后果。