本病多于中年后起病。亞急性或慢性發病，進行性發展。多數患者在神經系統癥狀出現前有疲乏、無力、腹瀉、貧血等癥狀。神經系統主要有以下表現：

1.周圍神經損害 最早出現。多表現為由下肢開始的足趾、手指末端對稱性、持續性感覺異常：麻木、刺痛、發冷感、燒灼感。查體可檢出手套樣、襪套樣感覺障礙及神經干壓痛。

2.脊髓損害 主要累及后索和側索。后索癥狀出現較早。表現為以下肢明顯的深感覺障礙：位置覺、振動覺、運動覺減退或消失;感覺性共濟失調：患者步態不穩，如踩棉花感，夜間尤重，指鼻試驗、跟膝脛試驗不穩，Romberg’s征陽性。隨病變進展，出現雙下肢無力，并累及側索，損傷錐體束，引起肢體痙攣性癱瘓。臨床體征由周圍神經、后索、錐體束受損程度決定。如果病變以周圍神經為主，則表現為肢體肌張力降低、腱反射減低、呈弛緩性癱瘓;如病變以錐體束為重，則表現為肢體強直、肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性。疾病晚期可有括約肌功能障礙。

3.腦神經損害 除視神經受累外，其余腦神經不受影響。主要表現為視力受損、雙側性視野中心暗點、視野縮小、視神經萎縮等。可發生在疾病的早期或晚期，也可發生在患有惡性貧血而沒有亞急性聯合變性征象的病人中。

4.精神癥狀 由于治療上的進步，精神癥狀現在很少見。但在維生素B12及肝精應用之前較常見。可表現為易激惹、淡漠、認知功能受損、反應遲鈍、幻覺、定向力喪失、抑郁、記憶力減退乃至癡呆。

Vit B12濃度低于100pg/ml時，注射1次Vit B12，10天后如出現網織紅細胞增多，則有助于臨床診斷。