一般治療

幼年型慢性關節炎及其伴發的葡萄膜炎西醫治療

一、治療

1.關節炎的治療

關節炎的治療目的是控制臨床癥狀和預防畸形的發生。要達到此目的，需要患者、家庭、醫生甚至社會的密切配合。此種關節炎往往表現為一種慢性復發性炎癥，治療通常需持續至所有關節炎臨床活動性消失后1～2年。在炎癥消失后立即停藥，往往造成炎癥的復發。此方面對葡萄膜炎的治療也有重要的借鑒作用。有關關節炎的治療，目前多數醫生同意在治療的初始給予最簡單、最安全、最保守的治療。治療多采用3步治療方案，即開始時給予非甾體消炎藥，如阿司匹林[50～100mg/(kg?d)]、吲哚美辛(消炎痛)[1.5～3.0mg/(kg?d)]、布洛芬[30～40mg/(kg?d)]等;如效果不佳時則用第2步治療方案，即聯合應用非甾體消炎藥和免疫抑制藥，常用的有金制劑、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等;如效果不理想，則改用第3步方案，即在第2方案的基礎上加用潑尼松治療。

2.葡萄膜炎的治療

1)急性前葡萄膜炎的治療

此病伴發的急性前葡萄膜炎主要使用糖皮質激素滴眼劑、睫狀肌麻痹劑和非甾體消炎藥滴眼劑點眼治療。點眼頻度視炎癥的輕重而定，對于嚴重的炎癥可以使用地塞米松滴眼劑、普拉洛芬，應每1～2h點眼1次，并隨著炎癥的好轉逐漸降低點眼頻度。

2)慢性前葡萄膜炎的治療

對于此病伴發的慢性前葡萄膜炎，可依據以下治療方案：

①第一步方案，即局部用藥治療方案。適用于初始發病的患者，開始可給予糖皮質激素滴眼劑(如0.1%地塞米松)點眼，3～6次/d，非甾體消炎藥滴眼劑(如雙氯芬酸鈉滴眼劑)點眼，4～6次/d。在患者眼部炎癥得以控制時，應調整所用的藥物、點眼頻度及藥物的劑量。但在前房無炎癥反應(無前房炎癥細胞)時，則宜停用糖皮質激素滴眼劑，以免引起白內障和青光眼等副作用。對于輕度的炎癥，應找到一種剛好能控制炎癥又不至于引起并發癥的點眼頻度。經上述治療后，輕微復發的炎癥得到很好控制者，不必加藥，但需認真觀察和定期隨訪;如使用上述方案不能有效控制炎癥，則應使用第2步治療方案。

②第2步治療方案，即在原來眼局部治療和非甾體消炎藥應用的基礎上，聯合潑尼松口服治療，劑量為0.8～1mg/(kg?d)，早晨頓服。應用7～10天后，眼部炎癥一般減輕，此時應減少用量，每周減5mg，待用至20mg時，每周可減2.5mg。值得注意的是，糖皮質激素長期應用可引起生長發育遲緩及其他多種全身和眼部副作用，因此不宜長期應用。如果在治療過程中炎癥復發或炎癥未能得到有效控制，則應改為第3步治療方案。

③第3步治療方案，即在用第一步治療方案基礎上聯合其他免疫抑制藥，常用的有環磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、環孢素等。此方案主要用于那些經過局部和全身糖皮質激素治療無效的頑固性葡萄膜炎，特別適用于雙側性具有致盲危險的葡萄膜炎。

對兒童患者用這些免疫抑制藥一定要權衡利弊，既要看到藥物可能給患者病情帶來的改善，又要看到藥物的副作用和藥物對患者的長期影響(如苯丁酸氮芥長期應用可造成男性患者終身不育)。既要讓患者了解用藥的注意事項，又要了解用藥的長期性。總之，醫生在給予治療前要做好患者的思想工作，并做到心中有數。

對于用苯丁酸氮芥和環孢素治療無效的患者，可考慮選用環磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等聯合治療。環磷酰胺的初始劑量為2～4mg(k?d)，一般治療6周始能見效。此藥有較好的效果，但此藥毒副作用也大，如引起干眼綜合征、角膜潰瘍、骨髓抑制、出血性膀胱炎、不育、繼發性腫瘤等，因此在應用時應特別慎重，治療開始時應每周檢查一次血常規、血小板和肝腎功能，如發現明顯的骨髓抑制和肝、腎功能障礙，即應迅速停藥。

不少學者特別推薦使用甲氨蝶呤，認為低劑量的甲氨蝶呤每周服用1次，非常安全，對關節炎和葡萄膜炎也非常有效，其常用劑量為每周7～15mg，但在治療過程中均應進行肝、腎功能和血常規檢查。

最近用針對抗腫瘤壞死因子的生物制劑治療類風濕性關節炎、幼年型慢性關節炎和兒童的頑固性葡萄膜炎，獲得了令人鼓舞的效果，但有關此種制劑在治療幼年型慢性關節炎伴發葡萄膜炎的適應證、治療劑量及時間等問題尚需進一步研究始能確定。

3)后葡萄膜炎或全葡萄膜炎的治療

后葡萄膜炎和全葡萄膜炎通常需全身使用免疫抑制藥治療，一般需使用糖皮質激素聯合其他免疫抑制藥，或需聯合數種免疫抑制藥治療，局部用藥則應視眼前段有無炎癥而定。