一般治療

慢性腎功能衰竭的治療方法包括內科療法、透析療法及腎移植術。透析療法和腎移植術無疑是終末期腎衰患者最佳治療選擇，但由于這些療法價格昂貴和供腎來源有限往往并不為大部分患者所接受。另外，某些腎臟病患者在進展至終末期腎衰之前，通過合理的內科療法，可延緩其病程進展的進度，少數尚能完全逆轉。因此，應重視慢性腎功能衰竭的內科保守治療。

1.原發病和誘因治療

對于初次診斷的CRF患者，必須積極重視原發病的診斷，對慢性腎炎、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、IgA腎病、糖尿病腎病等，都需要保持長期治療，同時，也應積極尋找CRF的各種誘發因素，合理糾正這些誘因有可能會使病變減輕或趨于穩定并較大程度的改善腎功能。

2.飲食療法

慢性腎功能衰竭的飲食療法歷年來被認為是其基本的治療措施，為各國學者所推崇。繼往的飲食療法一般僅限于應用低蛋白飲食，但長期低蛋白飲食會影響患者的營養狀況，研究表明慢性腎功能衰竭營養不良發生率高達20%～50%，嚴重營養不良現認為是CRF獨立的危險因素，直接同患病率與死亡率呈正相關，因此，目前的飲食療法更傾向于給患者制定更合理的營養治療方案。

(1)確定慢性腎功能衰竭患者營養不良的指標

對慢性腎功能衰竭患者進行營養狀況監測和評估的方法包括生化測定、人體學測量、身體成分分析及飲食評價，每一種方法都有一定的局限性，必須綜合考慮。

(2)制訂CRF患者營養治療方案

CRF患者的營養治療方案需根據患者的腎功能水平、不同病因(如糖尿病腎病、高血壓病、慢性腎炎等)、營養狀況、攝食及消化能力、飲食習慣等來進行制定，盡量做到個體化。原則上應有利于患者保持良好營養狀況，或使營養不良得到改善;對透析前患者來說，還應考慮到有利于控制腎臟基礎疾病、保護腎功能。制定營養治療方案時，應首先保證患者蛋白質-氨基酸的充分攝入，并兼顧維生素、礦物質等營養素的攝入。在發病機制中已強調高蛋白飲食在腎臟病進展中的作用，因此，對于透析前CRF患者仍以低蛋白飲食為主，并根據腎功能損害程度而有所變化，一般在Ccr   20～40ml/min(Scr 176.8～353.6μmol/L)時，蛋白攝入量(PI)為0.7～0.8g/(kg?d);Ccr   10～20ml/min(Scr   353.6～707.2μmol/L)，PI為0.6～0.7g/(kg?d);Ccr<10ml/min(Scr≥707.2μmol/L)，PI為0.6g/(kg?d)。

目前廣泛采用的飲食是蛋白質入量0.6g/kg體重，其中64%的蛋白質為植物蛋白，46%為動物蛋白。每天可以提供35kcal/kg的熱量、0.6g/kg的蛋白質、600mg的磷、110g的脂質和320g的碳水化合物。除此之外，還要補充足量的微量元素和維生素。

對于蛋白質的質量也應給予考慮，一般給予含必需氨基酸(EAA)含量較高的食物，作為熱卡主要來源的主食，則選用蛋白質量盡可能低的食物。對于透析治療患者則無需嚴格限制蛋白質攝入，一般應保持1.0～1.4g/(kg?d)。補充必需氨基酸或α-酮酸對慢性腎衰患者有其獨特的療效，因為中晚期CRF患者均有明顯的必需氨基酸缺乏，而普通飲食蛋白必需氨基酸含量均低于50%，難以滿足患者需要。而補充外源性必需氨基酸，則可使體內必需氨基酸/必需氨基酸比例失調得到糾正，因而有利于改善蛋白合成，也可使氮代謝產物的生成減少。

α-酮酸(α-KA)是氨基酸前體，通過轉氨基或氨基化的作用，在體內可轉變為相應的氨基酸，其療效與EAA相似，且有以下優點：

①尿素氮生成率及BUN下降更為顯著，蛋白合成與分解的比率增高。

②可降低血磷堿性磷酸酶和PTH水平。

③在動物實驗中α-KA無導致GFR升高或白蛋白排泄增加現象。

④延緩CRF進展。

市售α-KA制劑以腎靈片為主，一般每次4～8片，3次/d，長期服用者副作用不明顯，少數患者(5%)可出現高鈣血癥，停藥或減藥后可自愈。因此對高鈣血癥患者慎用或禁用。

EAA的補充可由口服和靜脈滴注兩種途徑進行，后者對食欲不振患者更適合。口服常用量為4次/d，每次14.5g，靜滴為200～250ml/d或0.2～0.3g/(kg?d)。目前，臨床上多主張低蛋白飲食與EAA或α-KA等合用，據報道此方案不僅適用于透析前期患者，也適用于透析患者，而不會引起嚴重營養不良。熱量攝入量一般應為30～35kcal/(kg?d)，氮(g)熱量(kcal)攝入比應為1∶300～1∶400，以保證蛋白質和氨基酸的合理利用，減少組織蛋白的分解，真正達到補充蛋白質、氨基酸所引起的負氮作用。其中碳水化合物應占熱卡攝入的70%左右;脂肪攝入應注意多價不飽和脂肪酸(PUFA)與飽和脂肪酸(SFA)比值≥1。增加PU-FA的攝入，可改善患者脂代謝，減輕動脈硬化的程度。

注意補充水溶性維生素，尤其是維生素B6和葉酸。并按病情補充礦物質和微量元素如鐵和鋅。

此外，對CRF患者營養治療也包括一些輔助藥物的應用，過去曾應用丙酸睪酮、苯丙酸諾龍等藥來促進蛋白質合成，但由于療效有限，目前并不提倡。近年報道應用人類重組生長因子(r-hGH)和胰島素樣生長因子(r-hIGF-1)治療CRF患者營養不良，療效尚好。其他如糾正酸中毒和電解質紊亂，給予胃動力藥如多潘立酮(嗎叮啉)、口服活性維生素D及糾正腎性貧血制劑r-hEPO等，對糾正CRF營養不良均有一定的療效。

3.替代療法

包括血液透析、腹膜透析、腎移植，腎移植生活質量最高。當血肌酐高于707μmol/L或GFR<10ml/min(糖尿病患者<15ml/min)，且患者開始出現尿毒癥臨床表現經治療不能緩解時，便應做透析治療。在此前應讓患者作好思想準備，以便對血透、腹透或腎移植作出抉擇。通常應先透析一個時期，才考慮腎移植。透析療法可替代腎的排泄功能，但不能替代內分泌和代謝功能。血液透析(簡稱血透)和腹膜透析(簡稱腹透)的療效相近，各有其優缺點，在臨床應用上可互為補充。

(1)血液透析

應預先(血透前數周)做動-靜脈內瘺(血管通路);透析時間每周≥12h，一般每周做3次，每次4～6h;堅持充分合理的透析，可有效提高患者的生活質量，不少患者能存活20年以上。

(2)腹膜透析

持續性不臥床腹膜透析療法(CAPD)對尿毒癥的療效與血液透析相同。CAPD尤適用于有心腦血管合并癥患者、糖尿病患者、老年人、小兒患者或做動-靜脈內瘺困難者。CAPD是持續地進行透析，尿毒癥毒素持續地被清除，血流動力學變化小，保護殘存腎功能優于血透，對存在心腦血管疾病的患者較血透安全。使用雙聯系統，腹膜炎等并發癥的發病率已顯著降低。

(3)腎移植

成功的腎移植能夠恢復正常的腎功能(包括內分泌和代謝功能)。目前，移植腎的1年存活率約85%，5年存活率約60%。移植腎可由尸體或親屬供腎(由兄弟姐妹或父母供腎)，要在ABO血型配型和HLA配型合適的基礎上，選擇供腎者。HLA配型佳者，移植腎的存活時間較長。腎移植需長期使用免疫抑制劑，以防排斥反應，常用的藥物為糖皮質激素、環孢素，硫唑嘌呤和(或)霉酚酸酯(麥考酚嗎乙酯)等。由于腎移植后使用大量免疫抑制劑，患者并發感染及惡性腫瘤的發病率增加。

4.并發癥的治療

(1)心血管系統并發癥的治療

①心包炎

心包炎重在預防。通過透析療法將BUN降低60%以上可預防尿毒癥性心包炎。

有嚴重胸痛者需用止痛藥。阿司匹林及含阿司匹林藥物止痛效果不明顯，而且可加重出血傾向導致心包腔出血。哌替啶(度冷丁)潴留可引起精神錯亂和癲癇發作，均不宜使用。嗎啡對止痛有效。

考慮到心包炎是一種炎癥性疾病，有人主張用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)，可直接注入心包腔內，以減少粘連，但效果不肯定。

最重要的治療是啟動透析或加強透析。心包有積液時可行外科手術引流或開窗，以防止心包填塞。如果加強透析10～14天后無反應，可考慮做心包切除手術。

②心肌病

對危險因素的預防可降低心血管病的死亡率。這些危險因素的預防包括控制高血壓、降低血脂、停止吸煙和對左心室肥厚的干預。此外還應采取一些方法來干預尿毒癥相關疾病，如用紅細胞生成素糾正貧血、預防和治療甲旁亢、充分透析、防止營養不良的發生和選擇對終末期腎病有效的治療方案等，將在下面分別敘述。

③充血性心力衰竭

對于慢性腎衰病人伴有左心室擴張和收縮期衰竭以及左心室肥厚而收縮期功能正常的充血性心力衰竭病人的治療方案可參見圖3。

有人報道，ACEI能改善充血性心力衰竭的癥狀，改善無癥狀性不伴腎臟病的收縮期衰竭者的臨床轉歸。無腎臟病的充血性心力衰竭病人應用地高辛治療效果好。對舒張期功能不全的充血性心力衰竭病人不要使用地高辛，宜采用ACEI、鈣通道阻滯藥或β阻滯藥治療。

④高血壓

血壓即使中等度升高，也應限制鹽的攝入，控制在2g(NaCl：5g   /d)。一般情況下可用噻嗪類利尿劑，如Scr>2mg/dl，宜采用襻利尿劑。有蛋白尿或腎病綜合征的病人宜用ACEI，可減少蛋白尿，減輕腎臟病的進展，但在腎血管性高血壓或低腎素性低醛固酮血癥時應禁用。ACEI最好與鈣通道阻滯藥合用，療效更佳。嚴重高血壓時可同時使用3種降壓藥物。血壓宜控制在正常范圍內。

A.目前，臨床上常用的有腎素-血管緊張素系統(RAS)阻斷藥和鈣阻滯藥，主要為血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素I型受體拮抗藥(ARB)。

ACEI根據其化學結構可分為三大類

a.巰基類：以卡托普利(Captopril)為主，本類作用時間較短，每天需服藥2～3次才可保證血壓充分得到控制。

b.羧基類：常用的有依那普利(Enalapril)、貝那普利(Benazepril)、雷米普利(Ramipri1)等，藥效長，一般1次服藥即能維持24h。

c.膦基類：以福辛普利(Fosinopril)為代表。

B.ARB也可分為三大類

a.聯苯四唑類：以氯沙坦(Losartan)、厄貝沙坦(Irbsartan)為主。

b.非聯苯四唑類：以SK&F108566、R117289為主。

c.非苯環類：以纈沙坦(Valsartan)、CQP45933為主。目前，臨床上常用的有氯沙坦和纈沙坦。

ACEI在臨床應用已有多年，已積累了豐富的動物和臨床實驗資料，證實對慢性腎功能衰竭具肯定的療效，能夠延緩腎功能下降趨勢，其中卡托普利和貝那普利曾分別在較大系統糖尿病腎病、各型腎小球腎炎、小管間質性腎病等臨床應用，證明有一定療效。此外，某些患者在應用ACEI和ARB過程中可出現血鉀升高，一般平均升高0.4mmol/L，血鉀升高達6～8mmol/L以上則罕見，但在使用ACEI過程中仍應注意血鉀升高，當血鉀水平>5mmol/L時應避免使用。關于ACEI過程中出現的咳嗽等副反應，主要與此類藥物引起的一些激肽類和P物質增加有關，必要時可更換成ARB。

鈣阻滯藥(CCB)可以有效降低血壓，其中第3代雙氫吡啶類CCB，包括氨氯地平(絡活喜)、拉西地平(Lacidipine)等，作用緩和且無直立性低血壓等副作用。許多臨床實驗表明用后可以使腎鈉排泄增加，對延緩腎功能進展有一定療效，但遠不比ACEI及ARB明顯。CCB保護腎功能機制為抗氧化作用，減輕氧自由基引起的腎損害;對抗去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ等縮血管作用;減少腎組織鈣鹽沉積和抑制血小板的活化和聚集，抑制血小板活化因子、TXA2的合成，從而減輕腎功能損害。

(2)脂質紊亂的治療

用于治療高血壓的噻嗪類利尿藥可導致脂質紊亂，特別能升高TG和LDL-膽固醇。β阻滯藥能進一步加重高三酰甘油血癥。因為這些藥物能降低脂肪分解活性，從而延緩富含三酰甘油的代謝。故均不宜使用。

肉毒堿缺乏可使游離脂肪酸合成三酰甘油增多。尿毒癥可通過繼發性甲旁亢引起肌肉肉毒堿棕欖油酸轉化酶的功能異常。PTH可抑制這種酶，從而降低長鏈脂肪酸的氧化。血透病人口服或靜注卡尼丁汀(肉毒堿)可能改善脂肪代謝異常，使三酰甘油水平下降，HDL膽固醇水平升高，但療效不肯定。

降脂藥氯貝丁酯(安妥明)和吉非貝齊(諾衡)降低三酰甘油最有效。但長期療效不肯定，而且腎衰患者長期使用有出現橫紋肌溶解的危險。

少數患者有高膽固醇血癥。羥甲基戊二酰輔酶A(HMG   CoA)還原酶抑制劑如洛伐他汀(美降脂)和辛伐他汀(舒降脂)可有效而安全(至少短期使用如此)地降低血膽固醇水平到可以接受的程度。

還可試用紅細胞生成素(EPO)、高效透析。絕經期婦女可用雌激素替代療法。EPO有輕度降血脂作用(7%～10%)，機制不明。絕經期婦女口服雌二醇可使血清總HDL水平升高達16%，載脂蛋白A-I升高近25%。

(3)出血的治療

透析能改善血小板功能異常，減輕出血的危險性。但是，血液透析本身通過血液與透析器人工膜的相互作用，以及使用肝素抗凝可引起血小板粘連和活化，從而參與血小板功能異常和出血傾向。因此，人們從事于開發一些可以不用肝素抗凝劑進行血液透析的膜材料。其中一種稱為乙烯乙烯基乙酸共聚物中空纖維膜。使用這種膜做透析器時，如果透析血流量>200ml/min的話，可不需用肝素抗凝，可用于出血高危的病人。

給血液透析病人使用低分子量肝素抗凝可減少出血危險性。用依前列醇(PGI2)抗凝能完全抑制血小板凝聚而不引起出血，但它可以引起一些副作用如頭痛、面部發紅、心動過速和胸腹疼痛，使其應用受到限制。

重組水蛭素可能是替代肝素的一種較理想的抗凝藥物。有資料證明輸注紅細胞能糾正慢性腎衰病人的出血時間延長，從而可治療尿毒癥出血。

重組人類紅細胞生成素(rHuEPO)的使用可糾正貧血。當紅細胞比容升高到27%～32%時，出血時間延長得到糾正。EPO還可改善和恢復血小板的凝聚性。

冷凝聚血漿(cryoprecipitate)是一種富含VⅢ因子、vWF、纖維蛋白原和纖維連接蛋白的血漿衍生物，可縮短出血時間。有人發現，當尿毒癥病人出血時間>15min時，靜注此藥1h后可使出血時間縮短，4～12h后可使其恢復到正常水平，其作用機制不明。但由于療效不肯定，以及可能傳播肝炎，故未推廣使用。有人正在研究另外一種代用品去氨加壓素(desmopressin：1-deamino-8-D—argininevesopressin)。這是一種抗利尿激素的合成衍生物，可使體內儲存的vWF釋放出來。一項研究結果表明去氨加壓素(desmopressin)可一過性糾正慢性腎衰，病人的出血時間可能延長。

(4)貧血的治療

過去主要依靠反復輸血治療尿毒癥貧血，但是療效不穩定，還可傳播肝炎和艾滋病，并引起鐵質沉著和抗HLA抗體的產生，不利于器官移植。

促紅細胞生成素主要在腎臟內合成，它可促進干細胞的造血，是維持正常造血的重要內分泌素。慢性腎衰時由于腎實質的進行性破壞，紅細胞生成素合成相對缺乏，不能足夠地促進干細胞造血，是引起尿毒癥貧血的主要因素。

人工重組人類紅細胞生成素(rHuEPO)(商品名利血寶)，近幾年來被應用于腎性貧血的治療，取得了非常滿意的效果。rHuEPO含有165種氨基酸，與紅細胞形成單位(BFU-E)和紅系集落形成單位(CFU-E)的特異性受體相互作用，刺激BFU-E的分化，防止CFU-E的程序性細胞死亡以維持正常造血功能。該藥為腎性貧血提供了重要的治療方法。現在已有多種國產產品問世，如紅細胞生成素(寧紅欣，益比奧)等。

rHuEPO可用作靜脈或皮下注射，皮下注射效果更佳，與靜脈注射相比，達到同樣紅細胞比容所需劑量可減少20%～30%。推薦的劑量為50U/(kg?d)，靜脈或皮下注射，每周3次，注射后的紅細胞比容應每周增長0.5%～1%。如增長不滿意，應檢查是否缺鐵，必要時增加rHuEPO的劑量。達到預定指標后改為維持劑量，要因人而異。rHuEPO使用后可大大減少輸血量，減少肝炎、艾滋病的傳播和鐵的存積，減少抗HLA抗體的形成。

rHuEPO治療腎性貧血的目標值為紅細胞比容達到33%～36%，血紅蛋白達到11～12g/dl。貧血糾正后，左心室肥厚減輕或消失，可縮短出血時間，使血小板黏附和凝聚功能恢復正常，改善因貧血引起的識別功能和腦電圖的異常改變。并且可以改善病人的生活質量，特別有利于運動能力、生命力和性功能的改善。

使用rHuEPO后，由于造血時所需的鐵量顯著增加，欲達上述目標值，必須補充足夠的鐵。鐵供應充足的指標是使轉鐵蛋白飽和度(TSAT)≥20%，血清鐵蛋白水平≥100ng/ml。

補鐵的途徑有口服、肌內注射和靜脈注射3種。口服或肌內注射鐵劑有很多缺點，往往達不到糾正貧血的目的，而且可能出現副作用。因此，西方國家均推薦使用靜脈補鐵的方法。rHuEPO配合靜脈補鐵可以較快較好地糾正貧血。靜脈補鐵制劑目前正在國內進行多中心的臨床觀察。

rHuEPO的副作用為血壓升高(見于30%～40%的病人)而需加大降壓藥物的劑量，可能與rHuEPO抑制擴張血管的NO的生成和(或)刺激收縮血管的內皮素的釋放而導致血管收縮有關。少數病人可出現癲癇。其他少見的副作用為頭痛、肌肉痛、流感樣癥狀和注射部位刺痛。

(5)繼發性甲旁亢的治療

繼發性甲旁亢的治療主要針對其主因，即糾正低鈣血癥、高磷血癥和補充α骨化三醇(二羥膽骨化醇)。對于藥物療效不佳的病人，還可做經皮(甲狀旁腺內)乙醇注射法(PETI)或甲狀旁腺切除術。

①糾正高磷血癥

糾正高磷血癥需要限制磷的攝入和磷結合劑的應用。

A.限制磷的攝入：限制飲食中磷的攝入。每天攝入量不超過600～900mg(193～290mmol/L)，對GRF為30～60ml/min患者至為重要。含磷較多的食物為黃豆(571mg%)、腐竹(598mg%)、小豆(386mg%)、綠豆(360mg%)、紫菜(457mg%)、牛奶粉(883mg%)，應注意避免食用。

B.磷結合劑的應用：限磷不滿意而血磷增高時，應使用磷結合劑，可使唾液、膽汁和腸液中的磷轉換為不能吸收者。進食含磷食物過多(>2.0g/d)可能減低磷結合劑的作用。

常用的磷結合劑有氫氧化鋁、鈣制劑(碳酸鈣、醋酸鈣)及鎂制劑。氫氧化鋁可在腸道內與磷結合，減少磷的吸收，從而降低血磷，減輕纖維性骨炎。但長期使用可致鋁中毒，引起鋁相關性骨病、腦病和貧血，故僅在血磷很高且血鈣不低甚至高鈣血癥時使用，一旦血磷降至正常，即需停用而改用鈣劑。有人報道，短期服用不超過每天3g劑量的氫氧化鋁不會引起鋁中毒。

醋酸鈣和碳酸鈣也是磷結合劑，用于降低血磷，也能提高血鈣從而降低PTH的分泌，前者較后者更具優越性，因為醋酸鈣結合磷的作用大于碳酸鈣，用較小劑量的醋酸鈣即可達到用較大劑量碳酸鈣的目的。最近有資料表明，醋酸鈣比碳酸鈣能更好地結合磷。碳酸鈣只在酸性環境中分解，而醋酸鈣則在酸性或堿性環境下均能分解，而晚期腎衰病人往往有鹽酸缺乏或者服用H2阻滯藥，因而影響碳酸鈣與磷的結合。

補充適量鈣劑可糾正低血鈣，大量補鈣則可導致高鈣血癥而引起異位性軟組織鈣化，尤其與維生素D制劑合用時。因此，使用鈣劑時必需嚴密觀察血鈣濃度，特別對于接受血透治療者更為重要。如果用碳酸鈣或醋酸鈣引起高鈣血癥，可以短期使用氫氧化鋁降低血磷。

碳酸鈣的劑量為2.5～20g/d(含鈣40%，亦即元素鈣含量為1000～8000mg/d)，可由較小劑量開始逐漸增加劑量至將血磷水平控制到4.5～5.5mg/dl(1.5～1.8mmol/L)或出現高鈣血癥為止。推薦的劑量為元素鈣每天1500mg，但亦因人而異。如國內常用的維生素D3/碳酸鈣(鈣爾奇D)每片含元素鈣600mg，凱斯立D每片含元素鈣500mg，二者均應口服3次/d，1片/次。健骨鈣每片含元素鈣300mg，應每天補充5～6片。劑量過小往往不能達到降低血磷目的，劑量過大又有引起高鈣血癥的可能，故應適當掌握劑量，經常檢查血漿鈣、磷水平，并據此調節鈣劑的劑量。鈣劑最好在進餐時服用，這樣既可與飲食中的磷結合，又可減少游離鈣在腸道中的吸收。另外，值得注意的是，在高磷血癥沒有得到糾正以前，不要同時使用α骨化三醇，因為鈣制劑和α骨化三醇都能升高血鈣，如果血磷未降，而血鈣升高，鈣磷乘積超過60，就有產生轉移性鈣化的危險。

鎂制劑如氫氧化鎂應避免使用，因其能引起腹瀉和高鎂血癥。

由于含鈣的磷結合劑可能引起高鈣血癥，含鋁的磷結合劑可能產生鋁中毒，人們致力于開發不含鈣、鋁的磷結合劑。新近開發的磷結合劑有renagel、鹽酸鑭(lanthanum-chlorid-hydrate)和三價鐵基磷結合劑(Fe-Ⅲ   based phosphate binders)。

Renagel是一種不含鈣和鋁的磷結合劑，它能有效地降低血磷和血漿PTH水平而不引起高鈣血癥或其他副作用，用藥期間還能使血清膽固醇水平下降。每個膠囊含量為440mg，3次/d，每次2～4個膠囊。在歐美等國已廣泛使用，但國內目前尚無銷售。臨床觀察表明，三價鐵基磷結合劑能結合食物中的磷，口服或靜脈注射可降低血清磷水平。

②糾正低鈣血癥

低鈣血癥時應長期補鈣，可提高血鈣濃度，降低血清堿性磷酸酶和PTH。當GRF為40～10ml/min時，每天應補鈣1.2～1.5g;GPF<10ml/min時應補1.0～2.0g/d。

如果有嚴重的高磷血癥，補鈣能提高血鈣而增加鈣磷產物導致軟組織鈣化，因此，使用含鈣的磷結合劑時應經常檢查血清鈣、磷，一旦出現高鈣血癥或降磷不滿意而血鈣升高，鈣磷乘積超過60時應停用鈣劑，可考慮短期使用氫氧化鋁磷結合劑使血磷降到<1.77mmol/L后再補鈣。

③α骨化三醇(二羥膽骨化醇)的應用

二羥膽骨化醇缺乏是導致繼發性甲旁亢最重要的原因。當GFR下降到低于40ml/min時，二羥膽骨化醇水平即開始下降，終末期腎衰時顯著減少。有功能的腎組織的減少和早期高磷血癥對二羥膽骨化醇的抑制均參與了二羥膽骨化醇合成的減少。此時宜用α骨化三醇(二羥膽骨化醇)或其他類似制劑治療，但在治療以前，必需將高磷血癥基本控制，否則α骨化三醇(二羥膽骨化醇)能促進腸道內磷的吸收而加重高磷血癥。所有晚期腎衰病人，當其血漿iPTH>正常高限的3倍時，即應開始α骨化三醇(二羥膽骨化醇)治療，因為活性維生素D制劑對于血液透析病人PTH的抑制作用優于單用鈣劑者。血漿iPTH低于正常高限2倍者不宜采用α骨化三醇(二羥膽骨化醇)治療，以免發生低轉換型骨病(或無力型骨病)。

常用的活性維生素D制劑有維生素D2、維生素D3、1，25-(OH)2D3[二羥膽骨化醇，商品名為羅鈣全和1α-(OH)D3]。1，25-(OH)2D3不需在肝、腎內轉化，1α-(OH)D3則需經肝臟中25-羥化酶的作用下轉變為1，25-(OH)2D3，但無需腎臟α-羥化酶的參與。

α骨化三醇(二羥膽骨化醇)也可以靜脈注射(商品名為溉醇)，每周2～3次，0.5～2.0μg/d，于透析結束時給藥。腹膜透析病人也可以腹腔內注射，應注意將藥物直接注入腹腔導管內而不要加入到透析袋內，以免藥物被結合掉。

長期大劑量α骨化三醇(二羥膽骨化醇)治療可降低血清堿性磷酸酶和PTH，減少骨吸收，使兒童維生素C缺乏病和成人骨軟化減輕或痊愈，但應注意鈣磷乘積不要過高，導致異位性軟組織鈣化。

α骨化三醇(羅鈣全)與阿法骨化醇(阿法D3)是國內常用的制劑，常規劑量為0.25～0.75μg/d。如使用4～6周后血鈣上升<0.25mmol/L(0.5mg/dl)，應每天增加0.25～0.5μg。

有人認為，用大劑量口服或靜脈注射α骨化三醇或阿法骨化醇(阿法D3)沖擊治療較嚴重的繼發性甲旁亢，可以收到比常規劑量更好的效果;對于用常規劑量無效的病例也可以收效。常用劑量為2～4μg，每周2次口服或靜脈注射。用藥4周后，可使iPTH及堿性磷酸酶明顯下降，繼續用藥可使其持續下降至正常高限的2～3倍，此時可改為常規劑量維持(0.25～0.5μg/dl)或停藥。用藥過程中血鈣升高，血磷降低，骨痛、瘙癢、肌無力等癥狀可明顯改善。

用α骨化三醇治療無效者，常見于嚴重的纖維性骨炎，血PTH顯著增高者或血PTH水平不高，只有單純性骨軟化而無甲旁亢骨病者。用活性維生素D治療的目的，不是要將iPTH降至正常范圍，而是將iPTH控制到正常上限的2～3倍。稍高于正常值對于正常骨的重塑(remodeling)是必要的，這可能是由于靶器官在尿毒癥時對PTH發生抵抗所致。過多抑制PTH會導致無動力性骨病(adynamic   bone disease)的發生。

每個病人對活性維生素D治療的反應各有不同。受抑制的程度似與治療前繼發性甲旁亢的嚴重程度有關。某些觀察表明，經α骨化三醇(二羥膽骨化醇)治療的病人只有大約50%獲得持續的PTH下降。因此，嚴重的甲旁亢仍然是難以處理的問題。對治療反應不良的確切原因還不清楚，可能影響的因素為：由于彌漫性和結節性甲狀旁腺增生和肥大引起的有功能的腺體增多;α骨化三醇(二羥膽骨化醇)受體缺乏;對大劑量藥物的耐受性差以及單個甲狀旁腺細胞對鈣的敏感性改變等。

盡管早期研究曾經提示α骨化三醇(二羥膽骨化醇)治療可以使甲狀旁腺腺體恢復原狀，但最近的前瞻性研究并未能證實治療后甲狀旁腺腺體縮小。因此，早期預防性治療對于防止治療沒有反應的甲旁亢可能是重要的。嚴重的甲旁亢可能需要做甲狀旁腺切除。

④透析前病人α骨化三醇(二羥膽骨化醇)的應用

透析前腎衰繼發性甲旁亢病人是否需要使用α骨化三醇(二羥膽骨化醇)還沒有定論。過去有人擔心應用α骨化三醇(二羥膽骨化醇)可能通過引起高鈣血癥、高磷血癥和高尿鈣癥而加速腎功能的喪失。但是有些報道說明，只要避免高鈣血癥的發生，使用α骨化三醇(二羥膽骨化醇)通常不引起腎功能的變化。因此，小劑量的α骨化三醇(二羥膽骨化醇)(0.25μg/d)似乎是安全的，而且能有效地降低PTH的分泌。另有人報道，對輕至中度腎衰病人每天給予碳酸鈣也能有效地治療繼發性甲旁亢。

⑤二羥膽骨化醇類似物

未來使用合成的維生素D類似物可能避免α骨化三醇(二羥膽骨化醇)的副作用，這些藥物如22-oxacalcitriol(OCT)、1α-(OH)D2或19-nor-1，25-(OH)2D2、paricalcitol、zemplar。這些藥物沒有或少有對鈣和磷的副作用，但能抑制PTH的分泌。Oxacalcitriol對維生素D結合蛋白的親和力低，因此，有較多的藥物以游離形式存在，使其比α骨化三醇(二羥膽骨化醇)能更為迅速地代謝，半衰期短，可以解釋對腸道鈣吸收的較小而且時間較短暫的刺激。初步臨床觀察表明，這些制劑能抑制血漿PTH水平而不引起顯著的副作用。但也有實驗報道，此藥給予尿毒癥伴有較嚴重的繼發性甲旁亢大鼠也可引起顯著的高鈣血癥。其效果似乎并不優于1，25-(OH)2D3。第二種維生素D類似物19-nor-1，25-(OH)2D2，曾在78例血漿。PTH超過400pg/ml的血透病人進行了雙盲和安慰劑對照的隨機觀察。每周3次給予安慰劑或19-nor-1，25-(OH)2D2共12周。19-nor-1，25-(OH)2D2的劑量每隔2周增加1次到最大量或使PTH水平下降30%。結果顯示，使PTH下降的藥物治療的病人數顯著多于服安慰劑的病人數(68∶8，P<0.001)，在PTH下降達標前服用19-nor-1，25-(OH)2D2的病人無一例出現高鈣血癥。

另外一種類似物1α-(OH)D2也能有效地抑制血透病人的PTH水平。初步觀察表明，每周3次，每次10μg能使病人耐受，但高鈣血癥和高磷血癥發生率不高。

⑥鈣敏感受體增效劑

另外一種能降低PTH又能減少高鈣血癥的方法是用能激活甲狀旁腺內的鈣敏感受體的鈣模擬物(calcium   mimetics)。在次全切除大鼠腎臟模型中，給予鈣敏感受體增效劑能以劑量依賴方式降低血漿PTH濃度高達75%。且能抑制甲狀旁腺增生。這種作用不能用血漿二羥膽骨化醇或磷的濃度變化來解釋。另外的研究發現，給予增效劑能減輕纖維性骨炎。

但是這種發現應用到人類的結果尚不能肯定。對維持性血透伴有輕度甲旁亢的病人給予鈣受體增效劑能產生劑量依賴性降低血漿PTH濃度的作用。對更為嚴重的甲旁亢的長效作用和安全性還有待進一步的研究。

⑦經皮注射無水乙醇(PEIT)或α骨化三醇(二羥膽骨化醇)

綜上所述，α骨化三醇(二羥膽骨化醇)及其類似物治療繼發性甲旁亢是一種首選的方法。但是，大劑量α骨化三醇(二羥膽骨化醇)可能引起高鈣血癥。結節增生的腺體可能對活性維生素D3發生抵抗，因而需要做甲狀旁腺次全切除。但是這種手術可能導致PTH缺乏、骨軟化和無動力型骨病等。1995年Kitaota等報道了直接在甲狀旁腺內注射1，25-(OH)2D3治療伴發嚴重甲旁亢的慢性透析病人有效。其他人報道了經皮注射無水乙醇的方法。其方法是在超聲或CT引導下將特制的細針刺入腫大的甲狀旁腺內，然后注射96%乙醇，每2～2.5ml腺體體積可注入1ml乙醇。最好選擇體積大于O.5m3或直徑大于lcm的腺體進行注射，因為這種腺體多半是口服α骨化三醇(二羥膽骨化醇)不能起效的結節性增生腺體。有報道乙醇最大注射量可為甲狀旁腺腺瘤體積的1/2(超聲探測的最大長徑?寬徑?深度?1/2)。間隔1個月重復治療，最多3次。1，25-(OH)2D3注射量為腺體體積的70%～90%，每周3次，治療2周。2周后口服α骨化三醇(二羥膽骨化醇)沖擊治療(每周2次，每次2～4μg)2～4周，以后根據血漿PTH濃度延長治療時間，直至達標。

通過彩色多普勒影像可以檢查組織破壞的程度，并可發現細胞再生長情況，為進一步選擇注射藥物的最佳部位和劑量提供了信息。與甲狀旁腺切除術相比，這種治療引起的甲狀旁腺功能低下的危險性極小。

⑧透析液的鈣含量

透析用水必須凈化，使用反滲水。透析液中的鈣為離子鈣，可以自由通過透析膜，而血鈣中只有60%的離子鈣。透析過程中血鈣可以降低，也可以增加，取決于透析液和血液中鈣的濃度、透析液中含鈣量和血液中可以擴散鈣的濃度。如透析液中含鈣量低(1.25～1.3mmol/L)，則骨病的發生率增加。如透析液中含鈣量高(1.99mmol/L)，則可能導致高鈣血癥，增加軟組織鈣化的危險性。因此，透析液中含鈣量1.5mmol/L較為理想。如果透析同時又使用1，25--(OH)2D3或1α-(OH)D3，則有可能引起高鈣血癥，宜減少1，25-(OH)2D3的劑量或降低透析液中鈣的含量，例如將透析液中鈣的含量降為1.25mmol/L(5mg/dl)。有人觀察到，在4h透析過程中，如果透析液鈣含量為1.75mmol/L(7mg/dl)，病人攝取的鈣量大約為900mg，而用鈣含量為1.25mmol/L(5mg/dl)時，則病人幾乎不攝取鈣。使用低鈣透析液還有一個優點，可以讓病人口服較大劑量的鈣，以便更好地與磷結合而降低血磷。但是，如果沒有口服補鈣，則不宜使用低鈣透析液，以免加重低鈣血癥和甲旁亢。

⑨甲狀旁腺次全切除術

在下列情況下可考慮做甲狀旁腺次全切除術和自體移植術：血漿PTH顯著升高(常>1000pg/ml)，持續性高鈣血癥，嚴重的皮膚瘙癢經充分血透無效，有明顯的軟組織鈣化，纖維性骨炎經保守治療無效，軟組織缺血性病變，發生潰瘍或壞死者。

(6)鋁相關性疾病的治療

①減少鋁的攝取

一旦診斷成立，須停用含鋁制劑如含鋁的磷結合劑、白蛋白和高營養補充液。檢查鋁污染的來源如透析液中鋁的含量，如含量過高則需減少(透析液中最高含鋁量為10μg/L)。提倡使用反滲水制作透析液。

②去鐵胺治療

去鐵胺是公認的治療鋁相關性疾病的有效藥物。通常血鋁的80%～90%與蛋白質結合，只有10%～20%是可以濾過的，因此血透只能清除少量的游離鋁。去鐵胺能動員組織內儲存的鋁，以鋁銨和鐵銨復合物形式返回到血液中，這種復合物能被血透、腹透、含碳的血液灌流聯合透析膜或血液濾過所清除。靜滴去鐵胺44h后，血漿鋁的80%以上以可濾過的鋁銨復合物(分子量583)形式存在，因此可通過透析清除。

關于去鐵胺的劑量和給藥途徑有不同的報道。方法之一是每周在血透最后半小時內靜滴去鐵胺30～40mg/kg。另一種方法是在血透前16h肌內注射去鐵胺1g克，每周1次。腹透患者的給藥還沒有統一的觀點。有作者主張在夜間交換腹透液時腹透內給予去鐵胺2g，每周3次。最適合的總療程多長目前尚無定論，可能需要1年或更長時間。有作者主張每月進行1次去鐵胺試驗，如果在注射去鐵胺后血鋁含量增加<50μg/L，則可停止去鐵胺治療。

各種不同透析膜清除鋁銨復合物的程度大不相同。銅仿膜清除效果差，高流量聚砜膜的清除效果較銅仿膜高4倍。用聚砜膜透析大約可清除65%的復合物。alukart(NMC，USA)是一種一次性含碳粒的血液灌流裝置，與血透器串聯，經過4h的血液灌流/血液透析后，有84%?27%的鋁銨和84%?19%的鐵銨可以被清除掉。

鋁相關性骨病用去鐵胺治療后可以迅速取得臨床療效。骨活檢顯示可染性表面鋁含量減少，骨形成率增加，板層幼骨容量減少，化學分析顯示骨鋁含量減少。鋁相關性腦病不論是早期或晚期，去鐵胺治療能顯著性地改善癥狀和預后。但也有人報道，去鐵胺治療可能一過性地加重神經系統癥狀，甚至引起死亡，這可能是因為腦病過于晚期，或者由于去鐵胺劑量過大，使血清鋁增加過于迅猛所致。去鐵胺治療可以改善小細胞或正常細胞性鋁相關性貧血，提高重組人紅細胞生成素的療效。這可能是由于紅細胞在骨髓發育過程中鋁的摻和減少，而不是去鐵胺將血紅細胞中的鋁動員出來的結果。

去鐵胺治療可能產生一些副作用，表現為頭痛、乏力、腹痛、腹瀉和發熱，低血壓也較常見。為防止低血壓的出現，可減慢去鐵胺的靜滴速度和控制用藥劑量，每次最大劑量不超過50mg/(kg?h)。還可能出現視力下降和中至高頻神經性耳聾及毛霉菌病。毛霉菌病(mucormycosis)是最嚴重的副作用，但發生率甚低。絕大多數患者每周接受大劑量去鐵胺(3.3g/周)治療，其中20%接受1.5g/周或更少。只有30%的患者出現這種機會真菌感染是因為有已知高危因素(糖尿病、白血病或免疫抑制劑)。44%的患者有彌漫性病變，3l%有鼻腦受累。死亡率高達90%。對這種真菌感染易感的原因是去鐵胺除了結合鋁以外還能與鐵結合而形成鐵銨。這種鐵銨是毛霉菌微孢子(rhizopus   microsporus)的鐵的結合物。真菌攝取過多的鐵可以刺激其生長，可能導致臨床感染。晚期腎功能衰竭患者易感性增強，因為患者無尿引起鐵銨在血漿內長期潴留。

(7)透析相關性淀粉樣變的治療

可用止痛藥解除骨痛和關節痛。DRA最嚴重的問題是腕管綜合征和骨囊腫病理性骨折，腕管綜合征應早期施行外科手術矯正。其他治療包括肩部關節內鏡檢查或開放性手術以除去滑膜液，可獲神奇的止痛效果。股骨頸括除術和淀粉樣囊腫的骨移植物亦可止痛。

血液透析膜宜改用聚砜膜以除去大量的β2-M，4h低血流量(200ml/min)透析比2h高血流量(400ml/min)透析對除去β2-M的效果要好。

(8)性功能紊亂的治療

對于陽萎的治療，可試用睪酮注射，但療效不肯定。氯米芬(氯底酚胺)有一定療效。用rHuEPO糾正貧血亦可收到治療效果。對陽萎的主要治療方法是將松弛劑注射到陰莖的corporacarponosal內，常用的松弛劑有硫前列酮(前列腺素E)(20mg/ml)和酚妥拉明(phentolamine)(1.25mg/ml)，常可達到使陰莖勃起進行性交的目的。有些病人需在每次性交前注射，另一些病人則在注射數次后不再需要注射。最近問世的性興奮劑偉哥是否對慢性腎衰陽痿病人有效，尚需進一步觀察。

(9)高鉀血癥和代謝性酸中毒的治療

發生高鉀血癥時需限制飲食中鉀的攝入，停止使用抑制細胞攝取鉀(如β腎上腺素阻滯藥、地高辛等)或抑制醛固酮分泌的藥物(如ACEI、肝素、環孢素等)，口服聚磺苯乙烯(降鉀樹脂)和血液透析能降低血鉀。血鉀過高時(血清K   >6.5mmol/L)可靜脈注射葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉或胰島素加入葡萄糖靜脈滴注。胰島素與葡萄糖比例為胰島素1U，葡萄糖3～5g。透析時宜采用低鉀或無鉀透析液。

代謝性酸中毒時可口服碳酸氫鈉或大黃蘇打片，一般3～10g/d，分3次口服。嚴重酸中毒時需靜脈滴注碳酸氫鈉，并按血氣分析或二氧化碳結合力調整用量，必要時開始透析治療。

(11)對癥處理

利用傳統的方法清除腸道毒物以緩解尿毒癥癥狀。通過腸道清除毒物是一種傳統的方法，它的意義不僅在于緩解尿毒癥癥狀，而且還具有延緩腎臟病進展的作用。

腸道吸附劑：口服氧化淀粉可吸附胃腸中氮代謝產物，并通過腹瀉作用將毒性物質排出體外。用法為口服20～40g/d，長期服用可降低血尿素氮水平。目前，臨床上常用包醛氧化淀粉。該藥沒有氧化淀粉致腹瀉的副作用，用法為口服15～30g/d。

AST-120是日本科學家研制的一種新型腸道吸附劑，直徑為0.2～0.4mm的多孔炭粒子，主要在腸道吸附色氨酸代謝產物吲哚，使肝臟吲哚酚硫酸(indoxyl   sulfate)合成前體減少。現在證實吲哚酚硫酸是一種極其重要的尿毒癥毒素，在腎組織可刺激TGFB、TIMP-1及ICAM-1產生，促進腎臟纖維化。臨床觀察慢性腎功能不全患者應用AST-120后12～24個月，可使肌酐倒數曲線斜率和肌酐清除率曲線斜率明顯下降。若結合低蛋白飲食則效果更佳。AST-120用量為3g/d，逐漸增加到6g/d。該藥臨床應用后未發現有明顯副作用。

(12)中醫中藥治療

祖國醫學歷史悠久，博大精深，對腎臟病的治療已積累了豐富的經驗，值得普遍推廣。我國學者證實中藥大黃除具有瀉下作用外，還具有抗氧化、抑制多種生長因子及促進ECM蛋白酶活性的作用，進而延緩腎臟病進展。其他如黃芪、川芎、冬蟲夏草等也具有一定的作用。另外，中醫對腎臟病治療還注意辨證施治，并積累了許多有用的復合配方。單用或中西醫結合治療，對延緩病情進展、改善患者預后等方面具有重大意義，可酌情采用。

二、預后

慢性腎功能衰竭是一個進行性發展的疾病，具有不可逆性，大多預后不良。據國外報道，當Scr>442μmol/h，進展到終末期尿毒癥的平均時間為10.8個月，Scr越高病情發展越快，生存期越短，需要作透析和移植的時間越短。

慢性腎功能衰竭的病程和預后與兩種因素有關，一是與基礎病因密切相關，如在慢性腎小球腎炎為10個月，無梗阻性腎盂腎炎為14個月，糖尿病腎病最差，僅6個月，多囊腎為18個月。二是與各種合并癥和加劇因素有關，在各種合并癥中，以合并高血壓預后最差;各種加劇因素如年齡、飲食、感染、心衰、脫水或治療失當等均可導致腎功能惡化而影響預后。但如迅速對以上不利因素和營養問題、代謝問題、貧血問題等進行合理的治療和糾正，仍可使病情部分扭轉。

20世紀70年代后期，國外有人發現CRF病人的病情，按一定的趨勢逐漸發展到終末期，并發現以血肌酐水平的倒數即1/Scr(mg/dl)為縱坐標，以病程月數為橫坐標，在無外來因素的影響下，可見腎功能逐漸惡化，其惡化程度與病程進展時間呈線性相關。這一看法，近年來在理論上和實踐中被許多學者所證實，并推測殘余腎單位有逐漸損害的穩定速度，而且不論其原因如何都有一個不斷惡化的過程。進入透析治療后，由于腎臟具有排泄和內分泌兩種功能，透析治療主要是代替了排泄功能，因此，對患者要全面的觀察和治療，盡量使患者經透析后，生活質量有所提高。