一般治療

肝肺綜合征西醫治療

(一)治療

由于肝肺綜合征發病的基礎為原有肝臟疾患，其發生的頻率及其嚴重程度多數與患者肝細胞功能相關，但也有在慢性肝病較穩定、肝功能正常的情況下發生肝肺綜合征者。且肝功能失代償后出現的胸、腹水和肺水腫、繼發感染等，可加重患者的呼吸功能損害。因此目前在對肝肺綜合征的治療尚缺乏有效措施的情況下，積極有效地治療肝臟原發疾病是本病治療的基礎。治療原發病，包括糾正低蛋白血癥，消除胸腹水，改善肝功能及處理有關的并發癥等，可促進組織氧合，提高動脈血氧飽和度。在此基礎上可輔以下列治療方法。

1.吸氧及高壓氧艙

1988年，Cotes等注意到肝硬化患者的低氧血癥可通過吸氧(100%O2)來糾正。以后，許多人的觀察證明，肝硬化病人的低氧血癥可以通過吸氧完全或部分糾正。同時，氧療還有助于肺內分流的鑒別診斷：吸氧后若PaO2恢復，則為肺內血管擴張(IPVD);部分改善者，肺內解剖分流和功能分流可能同時存在;無效者，則可能是肺內動-靜脈瘺。目前認為：一旦確立診斷，應盡早給予治療，糾正低氧血癥，病情較輕的早期，甚至處于低氧血癥臨界值(PaO2為8～9kPa)伴有腹水的患者，活動時甚至睡眠狀態下其血紅蛋白飽和度仍可能小于85%，即需要給氧，可給予2～3L/min，鼻導管給氧，改善低氧血癥，隨著病情的發展氧流量需逐步增加，必要時氣管內給氧，后期病人可使用呼吸機加壓給氧或高壓氧艙給氧。對于病情較重者單純氧療效果并不明顯。

2.血管活性藥物治療

血管活性藥物治療是肝肺綜合征患者內科治療研究最多的，但由于其發病機制目前尚未闡明，原發性肝病又難以逆轉等諸多因素的影響，因此藥物治療的臨床療效尚難肯定。常用藥物有：

(1) 阿米三嗪(烯丙哌三嗪)

最初由Krowka等于1987年臨床試用該藥，認為可通過增加肺血管張力而改變肺通氣/血流比例，僅使1例肝肺綜合征患者的缺氧癥狀改善、PaO2上升>1.33kPa(10mmHg)。其余4例無明確療效。但在動物實驗和慢性阻塞性肺疾患者中應用認為可改善通氣/血流比例。

(2)生長抑素及其類似物

該類藥物能阻斷神經肽對肺血管的擴張作用，并可抑制高血糖素的產生。Salem等曾報道了一例應用奧曲肽(Octreotide)可使肝硬化并嚴重低氧血癥患者PaO2迅速改善，并成功地進行了肝移植。但Krowka及Schwarty等的研究表明該類藥物對肝肺綜合征患者治療效果并不明顯。理論上講，該藥可阻斷神經肽對肺血管的擴張作用，也有資料顯示奧曲肽可阻斷類癌轉移綜合征的癥狀。其臨床療效尚需進一步研究證實。Song等發現用長效阿司匹林治療也有一定療效。

(3)前列腺素抑制藥

可抑制肺內前列腺素E2a的合成，減輕后者對肺血管床的擴張作用，提高肺損傷動物的動脈血氧合作用。Shijo等應用吲哚美辛治療肝肺綜合征患者，可使PaO2上升，肺泡-動脈氧壓差下降。需臨床進一步研究應用證實。

(4)環磷酰胺和糖皮質激素

Cadranel等報道了1例非肝硬化性肝細胞衰竭患者用環磷酰胺和潑尼松治療12個月成功地改善了患者的低氧血癥?？赡軐β愿尾∶庖吖δ墚惓Ｒ鸬姆尾坎∽冎委熡行?。

(5)麻黃堿霧化吸入

國內張黎明等應用霧化吸入鹽酸麻黃堿治療肝肺綜合征12例，初步療效明顯，其機理為麻黃堿可興奮肺血管α受體，造成支氣管黏膜及肺毛細血管收縮，減輕支氣管黏膜水腫，使肺內擴張的血管收縮，減少肺內分流，同時興奮支氣管β2受體，擴張支氣管，改善通氣/血流比值，減輕缺氧。值得深入研究。

(6)其他

擬交感神經藥物(異丙腎上腺素)、β-受體阻斷藥(普萘洛爾)等均有改善肝肺綜合征患者癥狀的報道。血管內皮素、雌激素抑制藥(Tamoxifen)等從理論上講可減輕肝硬化病人皮膚蜘蛛痣及肺內血管擴張，改善呼吸系統癥狀，但仍需進一步研究。目前研究較多的是NO，有報道指出應用NO合成抑制藥可以增加肺血管阻力。Alexander等應用NO治療肝移植后的重度低氧血癥，取得了良好效果。Durand等也報道通過吸入NO使一名HPS兒童患者得到治愈，其機制及臨床療效尚待進一步研究證實。

3.肺動脈栓塞治療

1987年Felt等首次應用彈簧圈栓塞治療肝肺綜合征患者PaO2上升，癥狀顯著改善。Krowka等也對肝移植術后仍有低氧血癥的患者進行肺栓塞治療，結果PaO2明顯提高。一般認為對于肺血管造影正?；蛴泻＞d狀血管影像的肝腎綜合征患者在肝移植術后肺血管擴張可消失;對于肺血管造影屬彌漫性肺血管擴張表現者，因其病變廣泛、療效差，上述兩項多不采用此類栓塞治療，僅對于孤立的、較嚴重的肺血管擴張或動-靜脈交通支采用局部肺血管栓塞療法，可獲得較好療效。

4.肝移植

有關肝肺綜合征采用肝移植治療的報道正逐年增加，有認為肝移植可以治愈低氧血癥，改善癥狀，也有認為肝移植可加重術后低氧血癥，增加病死率，實際上是肝移植手術選擇的適應證不同造成的。目前認為肝移植仍然可能是治療肝肺綜合征的根本措施。過去認為嚴重的低氧血癥是肝移植的絕對禁忌證，近年來的研究認為對于肺泡氣體彌散功能較好，吸入純氧有較好反應，能在麻醉過程中安全進行氧合的患者應首選肝移植治療。新近報道進一步證實肝移植后低氧血癥可以治愈。Krowka等通過文獻回顧及個案報道分析認為可將HPS合并的進行性低氧血癥作為肝移植的適應證。肝移植后的暫時性低氧血癥可通過應用NO及采用仰臥垂頭位和交替側臥位來糾正。而對于吸入純氧無反應，肺血管造影顯示有直接肺動-靜脈交通支、臨床缺氧嚴重的肝肺綜合征患者行肝移植術后其缺氧狀態也不易改善，療效有限，甚至增加術中、術后的危險性，則不宜行肝移植治療。

5.經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)

HPS的基本病理改變是肺血管異常擴張。肺血管擴張與門靜脈壓力升高所致的神經、體液因素有關。因此，降低門靜脈壓力，可改善肺內分流，減少神經和體液因素對肺血管的擴張作用，其增強氧合作用已得到證實。Selim等認為TIPS是治療HPS的一種有效方法，其改善癥狀，增強氧合作用及減少肺內分流之效果可達4個月之久。Riegler等對一例彌漫性肺內血管擴張不適合行血管栓塞的HPS患者進行了TIPS治療，結果患者PaO2顯著升高，低氧血癥明顯改善。但Coley等也報道了一例患者行TIPs治療術后無反應，故其確切療效尚待研究。

6.其他治療

有人對1例肝肺綜合征患者應用大蒜治療18個月后患者氧合作用明顯改善，癥狀減輕。也有應用血漿置換治療者，其對肝腎綜合征患者的動脈氧合作用有限。

綜上所述，肝肺綜合征目前尚無任何確實有效的治療手段。由于肝肺綜合征患者的基本病因是肝細胞功能衰竭，其患者的死亡原因通常也不是肺功能衰竭，多由于消化道出血、腎功能衰竭、肝性腦病、敗血癥等并發癥而死亡。因此我們認為針對原發肝臟疾患的治療尤為重要。在發生低氧血癥的早期給予單純吸氧或加用藥物治療有效的情況下，可采用保守治療，如有條件行肝移植是最佳方案。目前普遍認為肝移植是療效較為肯定、最有前途的方案。如果患者吸氧效果欠佳，經肺動脈造影等檢查確診有肺內局部肺血管擴張或動-靜脈瘺者應盡早實行肺動脈栓塞治療。對于伴有明顯門靜脈高壓癥的患者，也可采用TIPS治療。

(二)預后

慢性肝病、肝硬化患者至出現缺氧、呼吸困難等呼吸系統癥狀而明確診斷為肝肺綜合征者多歷經多年甚至10余年[平均(4.8±2.5)年]，少數病人亦可在短期內急性發病，也有以呼吸困難為主訴就診的病人，但仍可追尋到慢性肝病的征象。肝肺綜合征一經確立已出現明顯的低氧血癥，其預后較差，多于2～3年內死亡，其死亡原因常是肝臟疾病其他并發癥所致。如果患者氧合作用較好，經過肝移植或隨著肝功能的好轉其低氧血癥可自行緩解或改善，預后較好。如患者氧合功能嚴重惡化者預后極差，多在短期內死亡。

HPS常呈慢性經過，雖不是肝硬化患者的直接死亡原因，但可明顯加重病情，因而肝硬化患者，尤其是肝掌及蜘蛛痣陽性，門靜脈高壓者應注意HPS的可能，及時發現并給予對癥處理(如低流量吸氧等)，可改善患者的預后。