小兒遠端腎小管酸中毒癥狀診斷

一、癥狀

臨床上可分為嬰兒型及幼兒型，前者生后幾個月內發病，男嬰多見，為常染色體隱性遺傳，后者常在2歲后出現癥狀，以女性多見，為染色體顯性遺傳，dRTA主要臨床特點有：

1.發病年齡

原發性dRTA可以在生后即有臨床表現，但出現典型癥狀時多在2歲以后。

2.慢性酸中毒表現

生長發育落后及厭食，惡心，嘔吐，腹瀉，便秘等慢性代謝性酸中毒表現，有時生長落后為惟一表現，不完全型dRTA可無酸中毒表現而僅出現低鉀，肌無力或腎鈣化。

3.尿濃縮功能減退

多飲，多尿，不明原因脫水，還可出現脫水熱，休克，系由于低鉀引起尿濃縮功能減退所致。

4.低鉀血癥

肌肉軟弱無力甚至周期性癱瘓等低鉀表現比較突出，系泌H 減少引起低鉀血癥所致，嚴重時影響心臟，出現期前收縮等嚴重心律失常和循環衰竭。

5.佝僂病表現

骨質脫鈣，骨骼軟化，骨骼畸形，前囟寬大且閉合延遲等佝僂病表現，維生素D治療無效。

6.腎鈣化與腎結石

腎結石常見于年長兒及成人，可與腎鈣化同時或單獨出現，并可伴有血尿，腎積水與泌尿道感染，結石多為磷酸鈣，少數為草酸鈣和鳥糞石，膿尿常持續存在，可能與腎鈣化有關。

7.幾種特殊的dRTA

(1)兼有近端腎小管性酸中毒和遠端腎小管性酸中毒(Ⅲ型)：見于嬰兒，可早至生后1月發病，隨著年齡增長，HCO3-丟失可減輕。

(2)不完全性dRTA：可伴有腎鈣化但無代謝性酸中毒，雖尿液酸化障礙，但排NH 4多，排TA少，大多在對完全性dRTA家族進行篩查時發現，也有不少為散發病例或繼發于其他疾病。

(3)dRTA伴耳聾：為常染色體隱性遺傳，男女均可患病，耳聾出現時間從新生兒期至年長兒不等。

(4)短暫性腎小管酸中毒：最早由Lightwood于1935年報道，酸中毒為一過性，可能是一些未被認識的環境因素所致，如維生素D中毒，磺胺藥腎損害或汞中毒等，多在2歲左右自愈。

(5)繼發性dRTA：見于多種全身性疾病或腎臟疾病，患者同時具有原發病的臨床表現， 本病典型者診斷不難，根據生長發育落后，煩渴，多飲，多尿，頑固性佝僂病和腎鈣化，腎結石等表現，血生化檢查具備五低兩高特征，即低血磷，低血鉀，低血鈣，低血鈉和低二氧化碳結合力(或低血清pH值)以及高血氯，高血清堿性磷酸酶，且在酸中毒時，尿pH>6.0即可確定診斷，下述一些診斷試驗主要用于酸中毒不明顯的不完全性dRTA診斷，以及用于了解dRTA是泌H 缺陷，電壓依賴性缺陷(高K 性dRTA)，還是梯度缺陷(反漏型)。

二、診斷

1.NH4Cl負荷試驗

NH4Cl負荷試驗通過服用酸性藥物使肌體產生代謝性酸中毒，來測試腎小管泌氫功能，主要用于輕型或不完全性dRTA的診斷。

(1)三日法：口服氯化銨[0.1g/(kg?d)，分3次服用]或氯化鈣[0.5g/(kg?d)，分3次服用]3天，當血氣分析示pH<7.35，HCO3-<20mmol>5.5則說明存在腎小管酸化功能障礙，提示dRTA，試驗中應避免出現嚴重酸中毒，血HCO3-不宜降得過低(<15mmol/L)。

(2)單劑簡便方法：30min內口服氯化銨(0.1g/kg)，隨后留6h尿測尿pH，由于此劑量氯化銨可降低HCO3-4～6mmol/L，故如尿pH仍>5.5則為陽性。

2.硫酸鈉試驗

原理是在有貯鈉因素情況下，硫酸鈉的滴注增加到達遠端的腎單位的Na ，并有效地被吸收，而SO 于難吸收的負離子，增加了管腔內的負電位，使腎小管上皮細胞與管腔的電位差加大，負電位促進H 的排泄(主要增加尿NH 4的排泄)，若對硫酸鈉滴注無反 應，尿仍不能酸化，表明H 分泌缺陷，試驗方法：試驗前12h口服貯鹽激素9-氟氫化可的松1mg，或在試驗前12h以及2～4h前各肌注去氧皮質酮 5mg，試驗前如采用低鹽飲食則結果更為正確，4%Na2SO4 1000ml于40～60min內靜脈滴注完畢，每升中加入30mEq的NaHCO3以避免由于迅速灌注Na2SO4發生中毒，尿標本應在灌注后連續3h 收集，正常人尿pH應降至5.5以下(常<5.0)，泌h>5.5，但反漏型(梯度缺陷)亦可<5.5。

3.呋塞米試驗

肌注呋塞米2mg/kg(<40mg/kg)，髓襻Cl-吸收減少，遠端小管及集合管Cl-增多，負電荷增加，與輸注Na2SO4產生同樣效果，方法簡單，敏感，也較為可靠。

4.NaHCO3負荷試驗

反映集合管泌氫及維持H 梯度的能力，當有H 泵功能障礙或因電壓依賴缺陷而影響泌氫時，尿中HCO3-缺少，使尿CO2壓力不升高，尿與血CO2分壓 差<20mmhg，反漏型則可>30mmHg，方法：靜注1mmol/L的NaHCO3，3ml/min，每15～30min直立位排尿1 次，測尿pH以及CO2分壓，當連續3次尿pH>7.8時，于二次排尿間抽血查CO2分壓，再計算尿CO2分壓與血CO2分壓差值。

5.中性磷酸鹽負荷試驗

原理與NaHCO3負荷試驗相同，也用于區別反漏型dRTA。