甲亢癥狀診斷

一、癥狀

甲亢可發生于任何年齡，大多數年齡在20～40歲，一般女性比男性發病率高，約為4∶1。但是地方性甲狀腺腫流行區，則女性稍多于男性，約為4∶3。青年女性常可出現青春期甲亢，癥狀較輕，有的人未經治療，而在青春期過后也可自愈。

老年病人較年輕者更易見“隱匿性”或“淡漠型”甲亢，其神經過敏和情緒癥狀較輕，突眼發生率也較少。甲亢時多系統受累，臨床表現多變，20～40歲中青年發病較常見，但近年來老年甲亢不斷增多。起病較慢，多有精神創傷史和家族史。發病后病程遷延，數年不愈，復發率高，并可發生多種并發癥。

(1)能量代謝與糖、蛋白質及脂肪代謝異常：甲亢時基礎代謝率(BMR)增高，可煩熱、潮汗、體重減輕、工作效率低、肌肉消瘦、乏力、易疲勞。蛋白質代謝負平衡，膽固醇下降或正常，皮下脂肪消失，脂肪代謝加速。肝糖原與肌糖原分解增加，糖原異生增快，血糖可升高或出現餐后高血糖，糖代謝異常重者可發生糖尿病。

(2)水鹽代謝與維生素代謝紊亂：甲狀腺激素可促進利尿、排鉀與排鎂，故甲亢時易發生低鉀性周期麻痹與低鎂血癥。鈣與磷運轉加速，常有高尿鈣與高尿磷和高尿鎂;久之，可發生骨質脫鈣與骨質疏松，當有低血鈣發生后患者又攝鈣不足，少數病人可發生繼發性甲狀旁腺功能亢進癥。同時由于甲亢時吸收差，代謝快，消耗多，可發生維生素B1、C、D等多種維生素缺乏癥及微量元素缺少癥。

(3)皮膚肌肉代謝異常癥狀：蛋白質呈負代謝平衡，肌酸負平衡，負氮平衡，ATP減少，磷酸肌酸減少，易發生甲亢性肌病，眼肌無力，重癥肌無力，或經常性軟癱。皮膚發生黏液性水腫，多見于眼瞼與脛骨前。指甲變軟或發生變形與感染。

(4)心血管系統癥狀：甲狀腺激素興奮心肌交感神經，增強兒茶酚胺作用，出現心動過速、心律失常、心音增強、脈壓加大、甚至心臟擴大、心尖部收縮期雜音。老年人易發生心房纖顫、心絞痛甚至甲亢性心臟病與冠心病同時發生，以致心力衰竭。

(5)精神與神經系統癥狀：甲狀腺激素可興奮神經肌肉，易產生精神緊張，急躁、激動、失眠、頭暈、多慮、易怒、多言、手抖、反射亢進，嚴重時可發生甲亢性精神病與自主神經功能紊亂。

(6)消化系統癥狀：甲狀腺激素可增加腸蠕動，發生易饑餓、食欲亢進、大便次數增多、消化不良性腹瀉，營養與吸收不良，嚴重時可出現低蛋白血癥及腹水，呈惡病質狀態而臥床不起，老年人多見。

(7)內分泌與生殖系統癥狀：甲亢時內分泌系統功能可有紊亂，最常見的是性腺功能受累，女性閉經和月經不調，男性陽痿，但女性妊娠不受影響，分娩時應注意防止發生甲亢危象和心力衰竭。

(8)甲狀腺腫大：一般呈對稱性，少部分呈非對稱性腫大，分Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°增大，多數呈彌漫性腫大，常有血管雜音及震顫。甲狀腺也可不增大，或甲狀腺有囊性、結節性腫大，但甲亢癥狀不減。

(9)突眼：眼球突出超出16mm為突眼。一般有良性突眼與惡性突眼(浸潤性突眼)之分，前者多見。過去有人認為突眼系由于垂體分泌致突眼物質所致。目前則認為突眼是自身免疫因素所致。即：①甲狀腺球蛋白與抗甲狀腺球蛋白復合物沉積在眼肌細胞膜而引起水腫和淋巴細胞浸潤，眼外肌肥大，致突眼和球外肌麻痹;②球后脂肪及結締組織細胞發生免疫反應。嚴重時上下瞼不能閉合，眼球調節作用差，輻輳反射失調。交感神經活動亢進使上瞼退縮，眼裂增寬與凝視。惡性突眼時眼壓升高，可發生角膜潰瘍、穿孔、結膜充血、水腫甚至失明。

(10)局限性黏液性水腫：多在脛骨前發生對稱性的浸潤性皮膚病變，還可發生在手指、掌背及踝關節等部位。皮膚增厚，變韌，出現大小不等的棕紅色斑塊狀皮膚結節，凹凸不平，面積逐漸擴大融合，形似象皮腿，此種病人LATS、LATS-P、TGA、TMA多呈陽性。

(11)淡漠型甲亢：與一般典型甲亢癥狀相反，情緒淡漠，不易激動。特點為：

①老年女性多于男性;

②發呆、嗜睡、抑郁;

③消瘦、乏力、面容憔悴早老;

④皮膚干燥、粗糙而少汗;

⑤眼瞼水腫下垂，但明顯突眼較少見;

⑥甲狀腺呈結節性或腺瘤性或囊腺瘤性變化較多;

⑦肌肉萎縮、身材瘦小且多惡病質狀態;

⑧心律失常者多，有心房纖顫或竇性心律不齊，一般心率為90～120次/min，伴心臟擴大，供血不足或慢性心力衰竭;

⑨病情較重而表現不典型，易誤診而得不到恰當治療，可發生甲亢危象;

⑩多并發貧血、胃病、高血壓、高血脂、高黏血癥及免疫功能紊亂等癥。

(12)T3型甲亢：1957年提出，本型甲亢是指臨床表現甲亢，而血清T4、FT4、TSH、131Ⅰ、PBI水平均屬正常，僅T3、FT3升高。多見于甲亢發病前奏，復發型甲亢、缺碘地區甲亢及治療中的反應，還可見于彌漫性甲腫、結節性甲腫或甲狀腺腺瘤性甲亢，T3型甲亢不被外源性T3抑制。

(13)T4型甲亢：臨床有甲亢表現，而血清T3、FT3、TSH、PBI及131Ⅰ攝取正常，T4、FT4升高，多見于Graves病及結節性甲腫。一般營養差，有用藥史，碘負荷后T4合成增多，或周圍組織有T4脫碘障礙，使T3減少，rT3增多。

(14)T4、T3及TBG異常的甲亢：Graves病可伴有TBG升高，多為家族性或與基因遺傳有關，因TBG合成增多或降解緩慢所致。TBG增多還可與用藥有關，如奮乃靜、雌激素與吸毒等，某些疾病如骨髓瘤、傳染性肝炎、結締組織病及卟啉病等皆可使TBG升高。T3、T4、T3/T4升高時其TBG值可有升高，也可降低，使甲狀腺激素譜發生變化，T3甲亢約占12%，T4甲亢約占3.5%，而典型甲亢約占84.5%。TBG缺乏多為先天性家族性低TBG血癥，也可因感染、手術應激、腎病綜合征、應用雄激素、糖皮質激素及苯妥英鈉等引起低TBG血癥。

(15)家族性甲腫伴甲亢：家族中成員有2位以上發病，可為同輩或上、下輩親屬，多有家族遺傳性，也可因環境因素或免疫因素所致，其甲狀腺功能多為甲亢，也可正常水平。

(16)復發性甲亢：臨床上所見甲亢，一般療程為2～3年，大多可痊愈。而少數患者可呈復發型，即數年復發1次，最長病程為近30年。本型患者多不愿手術及131Ⅰ放療，而與患者自己用藥史有關，即治療半年～1年自行停藥，復發時再來診。

(17)甲亢妊娠：甲亢時月經紊亂或閉經，但可妊娠。妊娠可加重甲亢病情，因此對母嬰均不利，故病情屬中重型甲亢者應盡量避免妊娠，如已妊娠，可行人工流產術。輕型甲亢可繼續妊娠，由于胎兒12周后其甲狀腺逐漸發育，具有吸碘功能與合成激素功能，對TSH有反應功能，故應禁用131Ⅰ或125Ⅰ的診斷與治療。應用小量抗甲狀腺藥物，不宜做手術治療，分娩時應警惕甲亢危象的發生。產后用藥者不可哺乳。

(18)碘甲亢型：1821年Coindet發現地方性甲狀腺腫流行區常有心動過速、體重下降、食欲亢進、失眠、震顫等癥甲亢患者。1900年Breuer稱為碘甲亢，即Job-Basedow病。1928年 Kinball報告美國地方性甲狀腺腫流行區應用碘鹽預防后有近4%發生碘甲亢。我國于1976～1979年在1.15萬例中發生碘甲亢403例，占3.5%，女男比為6.3∶1，年齡9～66歲，平均甲狀腺腫病程10.9年，多在Ⅱ°以上，可為結節型，或混合型。本型早稱醫源性甲亢，即甲腫患者服用甲狀腺片或L-T4片時間過長，劑量過大，在沿海地區食用海帶、紫菜、帶魚等含碘物質過多所致。本型治療在停藥后可恢復正常或避免食用含碘較多的海帶等，也可恢復正常。

二、體征

1.高代謝的臨床表現。

2.甲狀腺彌漫性腫大。

3.實驗室檢查 血清促甲狀腺激素(TSH)降低，血清總甲狀腺素(TT4)、總三碘甲腺原氨酸(TT3)、血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)和血清游離甲狀腺素(FT4)均可增高，Graves病的診斷即可成立。甲狀腺刺激抗體(TS-Ab)陽性或TSH受體抗體(TR-Ab)陽性，可進一步證實本病為自身免疫性甲狀腺亢進癥(Graves病)。因Graves病是自身免疫性甲狀腺病的一種，所以也可同時出現甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)陽性、甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)陽性。

少數患者TSH降低，FT4正常，但是血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)增高，可以診斷為T3型甲亢。總甲狀腺素(TT4)和總三碘甲腺原氨酸(TT3)由于受到甲狀腺激素結合球蛋白水平的影響，在診斷甲亢中的意義次于FT4和FT3。

131I攝取率：24h攝取率增加，攝取高峰提前。

甲亢是全身性疾病，全身各個系統均可有異常。以毒性彌漫性甲狀腺腫為例，特征性的臨床表現，概括起來有三方面：

①代謝增加及交感神經高度興奮的表現。病人常有多食、易餓、消瘦、無力、怕熱、多汗、皮膚潮濕，也可有發熱、腹瀉、容易激動、好動、失眠、心跳增快，嚴重時心律不規則，心臟增大，甚至心功能衰竭。

②甲狀腺為程度不等的彌漫性對稱腫大。腫大程度與病情不一定平行，由于腺體中血管擴張和血流加快，在腫大的甲狀腺上可聽到雜音，或可以摸到如貓喘一樣的顫動。

③眼部改變。由于交感神經過度興奮，可表現眼裂變大、眼瞼后縮、眨眼減少，呈現凝視狀態或驚嚇表情。有的病人由于眼部肌肉受侵犯，眼球活動受限制，產生視物成雙的復視現象或眼結膜、角膜水腫，也可破潰。病人常有眼球突出。眼部病變嚴重的可有視神經乳頭和(或)視網膜水腫、出血，視神經受到損害可引起視力減退，甚至失明。

也有少數病人的表現與上述不完全相同。一些年齡較大的患者，只有少數癥狀或體征，或者只突出表現某一系統的癥狀，如消瘦明顯或心律不規則;有些患者衰弱、乏力、倦怠、精神淡漠;有的表現精神失常;也可見到以肢體顫抖或以反復發生的肢體力弱或癱瘓前來就診的。檢查時有的患者并非甲狀腺彌漫性腫大，而是一側或是一側的一部分腫大。極少數病人可伴有小腿前的限局性粘液性水腫，表現于手腳末端的甲狀腺肢病或男性乳房增生等。

甲亢時，甲狀腺分泌過多的甲狀腺激素(T4及T3)，血中與甲狀腺蛋白結合的總T4及T3和不結合的游離T4及游離T3均增高;甲狀腺攝取放射性131碘的能力也增強;由于血中甲狀腺激素增多，抑制了垂體促甲狀腺激素的分泌，因此促甲狀腺激素減少，在用促甲狀腺激素釋放激素刺激后促甲狀腺激素也很少增加。對于臨床表現不夠典型的病人，實驗檢查是重要的，若血中結合甲狀腺激素的蛋白正常，則對甲狀腺激素結合沒有異常影響，測血中總T4及總T3能夠反映病情，直接測量游離 T4、游離T3固然好，但方法復雜。為了消除蛋白對測定的影響，測總T4、T3的同時，常同時測T3樹脂攝取試驗，用它與總T4、T3做數學相乘計算出游離指數，可較真實反映激素分泌情況。基礎代謝率測定，所需設備簡單、方便，若操作正確，對診斷、估計病情、觀察療效等均有幫助，但本法缺乏特異性。

三、分類

(1)甲狀腺性甲亢

甲狀腺自身功能亢進，激素的合成分泌增多。

①彌漫性甲狀腺腫伴甲亢

又稱毒性彌漫性甲狀腺腫、突眼性甲狀腺腫、Grayes病、Basedow病等。此型在甲亢中最常見，約占90%，主要因自身免疫機制所致，患者體內常可檢出甲狀腺刺激激素(TSH)受體抗體(TRAb)。臨床上常有高代謝征群、突眼癥、甲狀腺彌漫性腫大等典型癥狀。

②多結節性甲狀腺腫伴甲亢

又稱毒性多結節性甲狀腺腫、Plummer病。此型病因不明，常見于患甲狀腺結節已多年的病人。中老年多見，起病緩慢，癥狀輕微，突眼少見。甲狀腺核素顯像可見甲狀腺吸收131I呈輕度彌漫性增高，但有散在的結節性濃集，TSH或外源性甲狀腺激素不能改變其吸碘功能。

③自主性高功能性甲狀腺腺瘤或結節

此型病因不明，絕大多數患者呈單發性腺瘤，偶爾也可呈多發性結節。多見于中年女性，起病緩慢，癥狀輕微，無突眼，以T3型甲亢較多。甲狀腺核素顯像可見甲狀腺呈單發性“熱結節”(結節處131I濃集)，偶爾也可呈多發性“熱結節”，而其余腺組織吸碘功能降低或消失;這種結節不接受TSH調節，故稱自主性高功能性者。

④新生兒甲亢

患甲亢的孕婦所分娩的嬰兒可罹患甲亢，其發生率與母親體內的TRAb濃度密切相關，因為TRAb可經胎盤使胎兒發生甲亢，但患兒的甲亢在出生后1～3個月常可自行緩解。極少數患兒的母親并無甲亢史，這可能與患兒自身的免疫失常有關。

⑤碘源性甲亢(簡稱碘甲亢)

由于長期過量攝碘所致。多見于地方性甲狀腺腫地區，偶見于非地方性多結節性甲狀腺腫地區。長期服用含碘藥物如胺碘酮(乙胺碘呋酮)也是此病常見的原因。此病患者的甲狀腺可能原來已有缺陷，過量攝碘只是誘因。臨床上甲亢癥狀輕微，突眼少見，甲狀腺常見結節(見其他類型的甲亢·碘源性甲亢)。

⑥原發性甲狀腺癌引起甲亢

某些原發性甲狀腺癌能分泌大量甲狀腺素，從而導致甲亢。

(2)繼發性甲亢

各種原因導致血中TSH濃度增加，進而引起甲亢。

①垂體性甲亢

由于垂體瘤分泌大量TSH所致，極其罕見。不少患者同時有高泌乳素血癥或肢端肥大癥。

②異位TSH分泌綜合征

極罕見。偶見于患絨毛膜上皮癌(簡稱絨癌)或葡萄胎的女性，或患睪丸絨毛癌的男性;有時支氣管癌、消化道癌癥也可引起，因為上述癌組織均能分泌TSH樣物質，因而導致甲亢。

(3)異源性甲亢

機體其他部位有分泌甲狀腺激素的組織，而甲狀腺本身無病變。

①卵巢甲狀腺腫所致甲亢，某些卵巢畸胎瘤以甲狀腺組織為主或全部由甲狀腺組織構成時，稱為卵巢甲狀腺腫。當卵巢甲狀腺腫分泌過多激素時可引起甲亢，但極少見。嚴格地說此病應稱為異位甲狀腺激素分泌過多癥。

②甲狀腺轉移性腫瘤引起的甲亢。

(4)藥物誘導的甲亢

①甲狀腺素(人為性)

由于服用過多甲狀腺激素所致，但甲狀腺本身功能無異常。

②碘甲亢

見于長期服用含碘藥物如胺碘酮(乙胺碘呋酮)的患者。

(5)甲狀腺炎伴甲亢

在亞急性甲狀腺炎初期、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎)、放射性碘治療后等情況下，因甲狀腺濾泡被破壞，甲狀腺激素溢出至血循環中，可引起甲亢癥狀，但腺體功能不高，甚至可低于正常。有時也可在橋本甲狀腺炎的同時伴發Graves病，稱橋本甲亢(Hashimotos toxiccosis)，但這種甲亢大多屬暫時性的，后期可轉化為甲狀腺功能減退。嚴格說來，上述情況不能歸類于甲亢癥，但通常因有一過性甲亢癥狀而歸入本癥。

上述各類甲亢中，以Graves病最為常見。

2.毒性彌漫性甲狀腺腫伴甲亢

毒性彌漫性甲狀腺腫伴甲亢又稱突眼性甲狀腺腫，占全部甲亢的90%。本病是一種自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)，其特征是在血清中存在能與甲狀腺組織起反應的自身抗體。臨床表現為一種多系統的綜合征，包括：高代謝征群、彌漫性甲狀腺腫、突眼癥等。由于1835年和1840年Graves及Von Basedow最早對此病作了較為詳細的描述，故又稱為Graves病、Basedow病。

四、診斷標準

絕大多數病人血中總T4、總T3、T3樹脂攝取試驗均升高，吸131碘率增強，促甲狀腺激素減低，而且對促甲狀腺激素釋放激素缺乏反應。