發(fā)病機制

　　腎臟的生理功能包括排泄(濾過與重吸收)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡以及內(nèi)分泌代

　　謝等方面這幾方面功能是相輔相成、密切相關(guān)的。腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)減低達(dá)正常水平50%以下血清肌酐很快升高>176μmol/L(2.0mg/dl)BUN同時升高并引起水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂出現(xiàn)急性尿毒癥癥狀即為ARF。

　　1.病理改變

　　(1)肉眼檢查：腎臟增大而質(zhì)軟剖開腎臟可見髓質(zhì)呈暗紅色皮質(zhì)因缺血而蒼白兩者呈鮮明對照

　　(2)顯微鏡檢查：急性腎衰由于病因的不同，病理改變也不同，可出現(xiàn)相應(yīng)腎血管腎小球腎小管及腎間質(zhì)的改變。急性腎小管壞死(acute tubular necrosisATN)可分為缺血性及中毒性兩類。中毒性ATN的病變限于近端小管，呈局灶性分布壞死的腎小管基膜完整小管上皮再生良好。而缺血性ATN病變可涉及各段腎小管，呈彌漫性分布，壞死的小管基底膜斷裂上皮細(xì)胞再生較差。

　　2.發(fā)病機制

　　急性腎衰竭的發(fā)病機制十分復(fù)雜，有多種因素參與，未完全闡明不同的病人，不同的病因、病情和病期有不同的發(fā)病機制。目前關(guān)于腎缺血、中毒引起的急性腎衰竭的發(fā)病機制有多種學(xué)說

　　(1)急性腎小管損害學(xué)說

　　①腎小管反漏學(xué)說：腎小管腔內(nèi)液通過斷裂的小管基底膜，反漏入間質(zhì)壓迫毛細(xì)血管進(jìn)一步減少腎血流導(dǎo)致少尿或無尿。現(xiàn)認(rèn)為無小管基底膜斷裂時也可發(fā)生反漏。

　　②腎小管阻塞學(xué)說：腎小管上皮受損腫脹各種管型阻塞間質(zhì)水腫壓迫，均可填塞腎小管導(dǎo)致少尿無尿

　　③髓襻升支厚壁段(mTAL)與近端直小管(S3)的易損性：外髓內(nèi)供氧與需氧存在精細(xì)平衡，mTAL及S3細(xì)胞處于缺氧的邊緣區(qū)段，缺血缺氧時更易于損傷通過球管反饋使腎實質(zhì)缺血而進(jìn)一步加重?fù)p傷

　　(2)腎內(nèi)血流動力學(xué)改變學(xué)說：由于ATN腎臟組織病理改變較輕，因此腎內(nèi)血流動力學(xué)改變是急性腎衰發(fā)生的重要機制，這些改變包括：

　　①腎血流量急劇減少

　　②腎小球小動脈收縮機制為

　　A.腎素-血管緊張素激活。

　　B.內(nèi)皮素作用

　　C.交感神經(jīng)興奮

　　D.前列腺素作用(PGI2/TXA2失衡)。

　　E.氧自由基對內(nèi)皮細(xì)胞的作用

　　F.其他：兒茶酚胺、抗利尿激素(ADH)血小板活化因子(PAF)等。

　　③腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹。

　　④腎小球超濾系數(shù)(kf)降低。

　　⑤血管內(nèi)凝血。

　　(3)細(xì)胞學(xué)機制

　　①TP耗竭通過：增高細(xì)胞內(nèi)游離鈣;激活磷脂酶A2;活化鈣蛋白酶;誘發(fā)肌動蛋白F的解聚等途徑改變細(xì)胞骨架損傷細(xì)胞ATP耗竭是ATN發(fā)病的中心環(huán)節(jié)

　　②血管活性物質(zhì)作用：主要涉及內(nèi)皮素NO、血小板活化因子(PAY)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS系統(tǒng))，總的作用是收縮腎血管并損傷腎小管上皮細(xì)胞

　　③腎小管結(jié)構(gòu)與功能異常：各種因素使細(xì)胞骨架破壞，細(xì)胞極性喪失，破壞近端小管刷狀緣細(xì)胞間緊密連接和細(xì)胞-基質(zhì)的黏附作用喪失，加上形成的各種管型等因素，使腎小管的結(jié)構(gòu)和功能遭到破壞

　　④細(xì)胞凋亡的作用：ARF病理中有兩次凋亡第1次凋亡在腎損傷后立即出現(xiàn)第2次則出現(xiàn)在ARF的恢復(fù)期在ARF的發(fā)生與恢復(fù)中均起重要作用

　　⑤生長因子的作用：ARF時即刻反應(yīng)性基因c-fosegr-1表達(dá)上調(diào)，表皮生長因子EGF、IGF-1、FGF、HGF胰島血糖素等表達(dá)升高，主要在細(xì)胞再生、組織修復(fù)中起作用。