上尿路梗阻容易并發(fā)感染，而感染又加重梗阻，二者形成惡性循環(huán)，對腎功能造成嚴重破壞。我院自1997年6月～2003年6月共收治上尿路梗阻并發(fā)腎積膿的20例，現分析報道如下。

　　1 臨床資料

　　20例中，男13例，女7例，年齡25～72歲，平均年齡39 歲;左側11例，右側8例，雙側1例。依其臨床表現可分為兩種類型:一類為急性慢性發(fā)作型，共9例，以發(fā)熱、腰痛為主;另一類為慢性病狀型，共11例，以腰部包塊，疼痛為主，體檢均有明顯的腎區(qū)叩擊痛。

　　輔助檢查:急性發(fā)作都有血白細胞總數偏高，而慢性型多有不同程度的貧血。有7例紅細胞在3.5×10 12 /L以下。尿常規(guī)檢查有14例尿中白細胞(+～++++)。尿培養(yǎng)陽性12例，其中大腸桿菌8例，糞鏈球菌1例，變形桿菌1例，金黃色葡萄球菌1例，綠膿桿菌1例。

　　腎功能不全，血尿素氮和肌酐值均高于正常值2倍以上。對所有患者行B超檢查，均提示不同程度的腎積水并發(fā)感染，腎皮質變薄或呈束袋狀，其中12例提示單側上尿路結石，1例為雙側上尿路結石。

　　18例做IVU檢查，結石發(fā)現例數與B超相同，有15例患腎不顯影，3例顯影欠佳，其中1例對側不顯影(雙側均有結石)，2例對側有腎積水。對患腎不顯影者，做逆行造影，12例提示上尿路梗阻，且梗阻部位以下輸尿管正常，5例做CT檢查，均提示腎臟內有膿液積聚。

　　2 結果

　　本組20例中，11例術前已明確患腎皮質菲薄，腎臟呈囊袋狀，遂行腎切除術;6例患者腎尚有部分功能，在適當的抗生素治療的同時行腎盞或輸尿管切開取石術，及時手術解決梗阻，術后腎功能恢復或部分恢復;3例病情嚴重，先行經皮腎穿刺造瘺，經抗生素治療病情穩(wěn)定后行二期手術。

　　3 討論

　　從本組病例，我們認為，由于醫(yī)療技術衛(wèi)生條件的改善和抗生素的不斷更新，與過去文獻報告相比，本病的臨床特點有明顯的變化 。術前正確診斷率提高，過去有資料報告本病曾被誤診為急性腎盂腎炎、闌尾炎、腸梗阻、腎周圍膿腫、膽結石等，誤診率達5%。

　　目前由于治療技術和設備的進步，現該病的誤診率下降，本組術前基本上都明確了診斷。從發(fā)病過程看有所不同，過去病狀多不易控制反復發(fā)作，病程長，腎功能受損嚴重，造成腎切除率高，曾報告腎切除率達86.8%，而近年多數患者就診較早，使保留患腎的可能性增大，本組腎切除率只有55%(11/20例) 。

　　本病就其臨床表現及體檢，結合血、尿檢測及IVU，B超，CT等檢查，一般可明確診斷。上尿路結石患者多有反復發(fā)作劇烈腰痛病史，若突然出現了高熱，腰痛加劇，抗生 素治療難以奏效，應首先考慮本病。

　　本組4例，腎盂輸尿管接連部狹窄，因為系慢性過程，腎積膿發(fā)病前多無癥狀，嚴重時腰、腹部可觸及包塊，并發(fā)感染后，即表現為發(fā)熱，腰痛，出現尿路不完全梗阻時，膀胱刺激癥狀和膿尿明顯，若尿路完全梗阻，則尿檢變化反而多不明顯。

　　對上述癥狀明顯而尿常規(guī)檢查及培養(yǎng)結果陰性者，不應輕易放過。IVU可見患腎不顯影或顯影欠佳腎陰影增大，邊緣不整齊，提示患腎“喪失”功能，這是因腎盞內充滿膿液，腎組織遭到嚴重破壞所致。并發(fā)結石者可見結石影。

　　B超檢查對腎積膿的診斷比尿路造影更有幫助。但為了手術時的定位，X線檢查仍很重要。患者體質差或對碘過敏時，可考慮做CT或MRI檢查。

　　上尿路梗阻并發(fā)腎積膿單用抗生素治療常難以奏效，而是否保留腎臟則要視其功能而定。若患腎呈束袋狀，已完全喪失功能，只要患者可耐受手術，均應考慮一期手術;如果只做單純引流，將給再次手術帶來很大困難;若全身情況差，不能耐受手術，可先行腎造瘺引流膿液，待全身情況好轉后再行腎切除;若有部分殘留腎功能，腎皮質厚度平均>0.5cm，我們主張盡量保留腎臟，可先行穿刺引流，同時給予適當的抗生素治療，待病情控制后再行手術治療。

　　必要時可在解除梗阻的同時做腎盂成形術。解除梗阻對治療至關重要。本組1例，腎臟多發(fā)結石，因第一次手術未能完全取出結石，術后殘留結石再次引起梗阻及感染，因此對此種情況應盡量取凈結石，以免遺留后患，若術中見腎體積較大，可先抽膿液，使手術易于施行，同時注意保護切口免受污染，以減少發(fā)生術后切口感染。