胸膜疾病診斷

　　1.一般分為以下10型

　　①纖維蛋白性胸膜炎：即“干性胸膜炎”，胸膜局部滲出少量纖維蛋白而無胸腔積液。多由肺部炎癥蔓延至胸膜所致，多數無癥狀，少數病人有局限性針刺樣痛。

　　②漿液纖維蛋白性胸膜炎：即“滲出性胸膜炎”，為漿液和纖維蛋白滲出積聚于胸腔內，常由結核性胸膜炎、化膿性胸膜炎、腫瘤性胸膜炎所致。胸痛氣急為主要表現。

　　③結核性胸膜炎：由結核菌從原發綜合征的淋巴結經淋巴管到達胸膜，或胸膜下的結核病灶蔓延至胸膜所致。臨床主要有結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸膜炎、結核性膿胸。常有胸痛，氣急及結核中毒癥狀。

　　④腫瘤性胸膜炎;由胸內或胸外癌腫，直接侵犯或轉移至胸膜所致。主要表現為胸悶、進行性呼吸困難，并伴原發病灶的相應癥狀。

　　⑤化膿性胸膜炎：多由肺、食道、腹部感染等蔓延至胸膜所致。表現為惡寒、高熱、胸痛、咳嗽和咯吐膿痰。

　　⑥真菌性胸膜炎：多由放線菌、白色念球菌累及胸膜所致。

　　⑦結締組織病胸膜炎：常見于類風濕性關節炎及系統性紅斑狼瘡等疾病。以胸痛、氣急及原發疾病癥狀為主要表現。

　　⑧膽固醇性胸膜炎;為胸液中含有大量的游離膽固醇結晶，可能與脂肪代謝障礙有關，臨床癥狀輕微。

　　⑨乳糜胸：為胸液中含淋巴乳糜，多因腫瘤、淋巴結結核、絲蟲病肉芽腫壓迫或損傷胸導管和乳糜池所致。胸悶、氣急為主要表現。

　　⑩血胸：是指明顯的胸腔內出血。是由于自發性氣胸、含血管的胸膜黏連撕裂、或出血性胰腺炎等病因所致。主要表現為胸痛、胸悶、甚至休克等癥狀。

　　2.查體

　　干性胸膜炎：呼吸運動受限，局部壓痛，呼吸音減弱，可聞及胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎：積液量多時患側呼吸運動受限，甚則強迫體位，呼吸急促，心率加快，胸廓飽滿，氣管向健側移位，叩診呈實音，語顫、呼吸減弱或消失。

　　3.x線檢查

　　于性胸膜炎病變局限者可無明顯變化。胸腔積液較少時，見肋隔角模糊變鈍。胸腔積液較多時，可見肺下野密度增加，陰影上緣自腋下向內下方呈弧形分布。

　　4.超聲波檢查

　　可發現透聲良好的液性暗區，可提示穿刺的范圍、部位、深度。

　　5.實驗室檢查

　　①胸腔積液常規、生化、培養可判斷積液的性質，及發現結核菌或其他致病菌。

　　②結核菌素試驗及結核桿菌抗體陽性有助于結核性胸膜炎的診斷。

　　③血常規檢查白細胞計數可正常或增高，血沉常加快。

　　6.本病應注意與支氣管肺癌胸膜轉移及肝、腎、心臟疾病所致的胸腔積液相鑒別

　　胸膜炎是壁層胸膜的炎癥,通常產生典型的胸膜炎性疼痛。美國Uniformed Services大學醫學中心Kass等總結了胸膜炎性疼痛的病因及胸膜炎的治療，摘要概述如下。

　　診斷和鑒別診斷

　　胸廓側壁和橫膈外側部的壁層胸膜由肋間神經支配,胸膜炎性疼痛通常位于這些神經的皮膚分布區。橫膈中央部的壁層胸膜由膈神經支配，這些部位炎癥產生的疼痛可牽連到頸部和肩部。臟層胸膜無疼痛神經受體。

　　胸膜炎性疼痛的病因可從良性自限性疾病至危及生命的疾病,如肺栓塞,后者占急診室胸膜炎性疼痛患者的5%~20%。可產生胸膜炎性疼痛的其他疾病包括心包炎、肺炎、心肌梗死和氣胸,必需通過相應的檢查除外這些疾病。

　　除外肺栓塞、心肌梗死、氣胸、心包炎和肺炎等胸膜炎性疼痛病因后，胸膜炎的鑒別診斷還應包括以下病因導致的胸膜炎性疼痛：

　　心臟原因:心臟損傷后綜合征、心梗后綜合征(Dressler綜合征)和心包切開術后綜合征(粘連分離術后綜合征)。

　　中毒原因：石棉沉著病和藥物,主要包括胺碘酮、博來霉素、溴隱亭、環磷酰胺、甲氨蝶呤、美西麥角、米諾地爾、絲裂霉素、氧烯洛爾、普拉洛爾、丙卡巴肼和硬化治療藥物，及可導致狼瘡性胸膜炎的藥物,如肼屈嗪、普魯卡因胺和奎尼丁。

　　胃腸道原因:炎性腸病和自發性細菌性胸膜炎。

　　遺傳性原因：家族性地中海熱。

　　血液學和腫瘤原因:惡性腫瘤和鐮狀細胞病。

　　感染原因：病毒(腺病毒、柯薩奇病毒、巨細胞病毒、EB病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒)、細菌(地中海斑疹熱，類肺炎胸膜炎或結核性胸膜炎)和寄生蟲(阿米巴病和肺吸蟲病)。

　　炎癥反應性原因:嗜酸性粒細胞性胸膜炎。

　　腎臟原因：慢性腎衰和腎被膜血腫。

　　風濕病性原因:狼瘡性胸膜炎、類風濕性胸膜炎和Sjogren 綜合征。

　　對全部胸膜炎性疼痛患者應者都應詢問病史,進行體檢和照胸片。心電圖也有幫助，尤其對懷疑心肌梗死、肺栓塞或心包炎的患者。排除這些可導致胸膜炎性疼痛的疾病后,胸膜炎仍需通過排除法診斷。在眾多胸膜炎病因中，病毒性胸膜炎最常見。