強直性脊柱炎的治療—早期診斷是關鍵

　　強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)俗稱不死的癌癥，是一種以中軸骨脊椎和關節慢性炎癥為主的慢性進展性疾病，其特點是病變常從骶髂關節開始向上逐漸蔓延至脊柱，導致纖維性或骨性強直和畸形。該病多發生于青少、壯年，晚期可以致殘。大多人認為該病是不治之癥，只能是依靠藥物止痛，減輕痛苦而已。筆者根據多年治療脊柱相關性疾病經驗認為該病治療的關鍵是早期診斷。早期診斷，恰當治療不僅可以控制疾病進展、降低病殘率，甚至可以達到臨床治愈、避免晚期致殘。遺憾的是由于專業限制和對該病的陌生，強直性脊柱炎往往被漏診、誤診或延緩確診，失去了最佳治療時機，給病人造成極大的痛苦!在此愿把自己的早期診斷、治療經驗與大家分享，希望引起同行的重視。

　　一、臨床表現：

    該病好發于16-30歲青少、壯年，男性占90%，但筆者注意到近年女性發病率有升高趨勢，有明顯的家族遺傳史。早期典型癥狀是：1、雙骶髂關節和下腰部疼痛或不適，腰部僵硬不能久坐，骶髂關節處深壓痛，叩擊痛。2、晨僵：即晨起時脊柱、后背發硬、發板，活動后緩解。3、常彎腰屈胸：為了緩解疼痛，病人常采取彎腰屈胸以減少對脊柱壓力，減輕疼痛。4、病變逐漸向上發展可累及胸椎和肋椎關節使胸部擴張活動受限，肺活量減少，并可有束帶狀胸痛。5、累及頸椎時，頸部活動受限，以伸曲活動受限最早出現。

　　二、觸診：

    仔細體會，強直性脊柱炎病人骨頭和肌肉表現有自己的特點：1、脊椎骨僵硬，毫無生氣與彈性，摸上去更象石塊或混凝土感覺。2、肌肉缺乏豐滿與彈性，象是緊貼在骨頭上，甚至腰背部肌肉也是如此。3、棘突偏大、偏硬，感覺與椎體不相適用。4、兩側膀胱經(第二條為主)條索狀增粗、變硬，觸之疼痛。5、兩骶髂關節觸之較硬，無彈性，仔細觸診有時有結節、條索感。6、做腰部伸曲時，骶髂關節僵硬、無活動，致使伸曲受限。

　　三、X光及CT和MRI表現：

    該病早期診斷較為困難，影像學是該病診斷的關鍵。其中骶髂關節(SIJ)炎是強直性脊柱炎特征性標志，是診斷AS的必備條件。1、X線初期表現可以是關節緣輪廓消失，骨質疏松，髂骨緣較骶骨緣受累出現早和明顯，患者出現反應性骨增生、硬化，關節間隙不規則變狹窄以及纖維性成骨性強直，關節只殘留一薄的致密線。2、CT表現：CT 分辨率高，層面無干擾，能發現骶髂關節輕微變化，所以有利于早期診斷。骶髂關節正常形態消失，病灶早期骶髂關節面侵蝕，破壞區周圍的呈多形性變，軟骨下骨硬化和關節內小骨突或小骨橋，雙側骶髂關節面模糊;進一步的可出現骨侵蝕破壞或鋸齒狀改變，骶髂關節間隙變窄;關節面骨質破壞呈鋸齒狀，以髂骨明顯，骶髂關節破壞，多發小囊變，關節間隙消失，骨性強直，骨質疏松。病程不同，影像表現不一，上述的各種影像征象，常混合存在。此外，AS多為雙側骶髂關節受累，受累部位多見于關節中下部并以髂骨側為著，以雙側骶髂關節模糊不清改變、關節面下骨質破壞和硬化為早期診斷強直性脊柱炎的重要依據。3、MRI：磁共振因能顯示軟骨變化，所以可比CT更早期發現骶髂關節炎，MRI 的應用為AS的更早期診斷提供了方便和可能，在此，向臨床醫師鄭重推薦。(1)關節軟骨炎行水腫，T1WI呈低信號，而T2wI呈高信號;(2)關節積液，呈長Tl、T2;(3)關節軟骨破壞，TIWI呈低信號，T2WI信號可增高，信號強度不均勻;(4)關節面下脂肪沉積TIWI和T2WI呈帶狀高信號 。

　　四、血清學檢查：

    1、HLA-B27檢測是強直性脊柱炎診斷的最重要血清學指標。HLA-B27是人體白細胞抗原，早在二十多年前，人們就已發現HLA-B27抗原的表達與強直性脊柱炎有高度相關性，超過90%的強直性脊柱炎患者其HLA-B27抗原表達為陽性，而普通人群中僅5-10%的為陽性，強直性脊柱炎由于癥狀與許多疾病相似而難以確診，因此HLA-B27的檢測在該病的診斷和鑒別診斷中有著重要意義，同時也是預防和預后判斷的重要指標。2、C反應蛋白(CRP)：是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白，是機體非特異性免疫機制的一部分，在健康人血清中濃度很低(<5mg/L)，而在細菌感染或組織損傷時，其濃度顯著升高，強直性脊柱炎活動期C反應蛋白(CRP)急劇升高因而具有較高的輔助診斷價值。3、血沉(ESR)：絕大多數急性或慢性感染，惡性腫瘤以及具有組織變性或壞死性疾病都有血漿球蛋白和纖維蛋白原的變化，或有異常蛋白進入血液，導致血沉加速，因此，血沉是一種非特異性試驗，不能單獨用以診斷任何疾病，但在強直性脊柱炎活動期，由于存在組織變性和損傷甚至壞死，可使血沉明顯加快，檢測血沉不僅可以輔助診斷強直性脊柱炎活動期，并可以幫助觀察療效和判定預后。

　　五、鑒別診斷：

    (1)致密性髂骨炎：多為女性，病變僅累及髂骨，而骶骨往往正常，關節間隙及關節面正常。(2)骶髂關節結核：常為一側發病，而強直性脊柱炎多為雙側，且前者以破壞為主，軟骨下硬化則不明顯。(3)類風濕性關節炎：好發于20～40歲女性，類風濕因子常陽性，X線表現為對稱性侵犯小關節，很少累及骶髂關節和脊柱，骨質稀疏改變比強直性脊柱炎明顯。(4)

　　牛皮癬性關節炎：

    有時牛皮癬性關節炎與本病鑒別困難，但牛皮癬性關節炎手足遠端指趾間關節受累且破壞明顯，出現關節間隙異常增寬，常有手足遠端指趾叢吸收，骨質疏松，特征性尺偏，以及有手足的增生性骨改變(骨膜反應和骨質增生)等征象有助于鑒別。