一、腦血栓形成(CT)的診斷：

　?、懦Ｓ诎察o狀態下發病;

　　⑵大多數發病的無明顯頭痛和嘔吐;

　?、前l病較緩慢，多逐漸進展或呈階段性進行，多與腦動脈粥樣硬化有關，也可見于動脈炎、血液病等;

　　⑷一般發病后1～2天內意識清楚或輕度障礙;

　?、捎蓄i內動脈系統和(或)椎-基底動脈系統癥狀和體征;

　?、蕬鰿T或MRI檢查發現梗死灶，或排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病等，診斷即可確定;

　?、嗽谀X梗死診斷中認真尋找病因(動脈粥樣硬化、動脈炎、血液病、煙霧病、Binswanger病等)和卒中的危險因素(高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、TIA、吸煙、肥胖、血液流變學異常、無癥狀性頸動脈雜音等)，對合并出血性梗死及再卒中進行監測也是必要的。

　　二、須注意與下列疾病進行鑒別：

　　⑴腦出血：臨床上腦梗死主要應與腦出血進行鑒別，有時腦梗死與小量腦出血臨床表現頗為相似，極易混淆;在所有的鑒別要點中，起病狀態和起病速度最具有臨床意義。但大面積腦梗死的臨床癥狀可與腦出血類似，但起病狀態及速度等病史資料會有很大的差異，因此要高度重視，當然CT/MRI檢查均可提供確定的診斷。

　?、颇X栓塞：起病急驟，常有心臟病史，有栓子的來源如風心病、冠心病、心肌梗死、亞急性細菌性心內膜炎，特別是合并心房纖顫。

　?、秋B內占位病變：某些硬膜下血腫、顱內腫瘤、腦膿腫等也可呈卒中樣發病，出現偏癱等局限性神經功能缺失癥狀，有時顱內高壓征象，特別是視乳頭水腫并不明顯，可與腦梗死混淆，CT/MRI檢查不難鑒別。

　　三、治療：

　?、?、急性期的治療原則：

　　1.超早期治療：首先要提高全民的急救意識，認識到腦卒中同樣是一種急癥，為獲得最佳療效應力爭超早期溶栓治療;

　　2.針對腦梗死后的缺血瀑布及再灌注損傷進行綜合保護治療;

　　3.要采取個體化治療原則;

　　4.整體化觀念：腦部病變是整體的一部分，要考慮腦與心臟及其他器官功能的相互影響，如腦心綜合征、多臟器衰竭等，重癥病例要積極防治并發癥，采取對癥支持療法，并進行早期康復治療;

　　5.對卒中的危險因素及時給予預防性干預措施。最終達到挽救生命、降低病殘及預防復發的目的。

　?、?、治療方法：

　　1.超早期溶栓治療：

　　目的是溶解血栓，迅速恢復梗死區血流灌注，減輕神經元損傷。溶栓應在起病6h內的治療時間窗內進行才有可能挽救缺血半暗帶。

　　⑴尿激酶：25～100萬u，加入5%葡萄糖或0.85%生理鹽水中靜脈滴注，30min～2h滴完，劑量應根據病人的具體情況來確定;也可采用DSA監視下超選擇性介入動脈溶拴。

　?、七m應證：

　?、倌挲g<75歲;

　?、跓o意識障礙，但椎-基底動脈系統血栓形成因預后極差，故即使昏迷較深也可考慮;

　?、郯l病在6h內，進展性卒中可延長至12h;

　?、苤委熐笆湛s壓<200mmHg或舒張壓<120mmHg;

　?、軨T排除顱內出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現，證明確為超早期;

　　⑥排除TIA(其癥狀和體征絕大多數持續不足1h);

　?、邿o出血性疾病及出血素質;

　　⑧患者或家屬同意。

　　⑶并發癥：

　　①腦梗死病灶繼發出血：UK是非選擇性纖維蛋白溶解劑，使血栓及血漿內纖溶酶原均被激活，故有誘發出血的潛在危險，用藥后應監測凝血時及凝血酶原時間;

　　②致命的再灌注損傷及腦組織水腫也是溶栓治療的潛在危險;再閉塞：再閉塞率可達10%～20%，機制不清。

　　2.抗凝治療：

　　目的在于防止血栓擴展和新血栓形成。常用藥物有肝素、低分子肝素及華法林等?？捎糜谶M展性卒中、溶栓治療后短期應用防止再閉塞。治療期間應監測凝血時間和凝血酶原時間，還須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗劑，以便處理可能的出血并發癥。

　　3.腦保護治療：

　　目的是在缺血瀑布啟動前超早期針對自由基損傷、細胞內鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性作用、代謝性細胞酸中毒和磷脂代謝障礙等進行聯合治療?？刹捎免}離子通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質、自由基清除劑(過氧化物歧化酶、維生素E和C、甘露醇、激素如21-氨基類固醇、巴比妥類等)和亞低溫治療。

　　4.降纖治療：

　　通過降解血中纖維蛋白原，增強纖溶系統活性，抑制血栓形成?？晒┻x擇的藥物有降纖酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等;發病后3h內給予安克洛酶可改善病人預后。

　　5.抗血小板聚集治療：

　　發病后48h內對無選擇的急性腦梗死病人給予阿司匹林100～300mg/d，可降低死亡率和復發率，但在進行溶栓及抗凝治療時不要同時應用，以免增加出血的風險。

　　6.其他：

　　腦梗死急性期缺血區血管呈麻痹狀態及過度灌流，血管擴張劑可導致腦內盜血及加重腦水腫，宜慎用或不用。神經細胞營養劑包括三類：影響能量代謝如ATP、細胞色素C、胞二磷膽堿、輔酶A、輔酶Q10等;影響氨基酸及多肽類如Y-氨基丁酸、腦活素、愛維治等;影響神經遞質及受體如溴隱亭、麥角溴煙酯等。最新的臨床及實驗研究證明，腦卒中急性期不宜使用影響能量代謝的藥物，可使本已缺血缺氧的腦細胞耗氧增加，加重腦缺氧及腦水腫，應在腦卒中亞急性期(病后2～4周)使用。中醫藥治療很有應用前景，正在評價之中。

　　7.外科治療：

　　如頸動脈內膜切除術、顱內外動脈吻合術、開顱減壓術等對急性腦梗死病人有一定療效。大面積腦梗死和小腦梗死而有腦疝征象者，宜行開顱減壓治療。

　　8.一般治療：

　　包括維持生命功能、處理并發癥等基礎治療。

　?、啪S持呼吸道通暢及控制感染：有意識障礙或呼吸道感染者，應保持呼吸道通暢、吸氧，并給予適當的抗生素防治肺炎、尿路感染和褥瘡;必要時可行氣管切開，人工輔助呼吸;對臥床病人可給予低分子肝素40001U，1～2次/d，皮下注射，預防肺栓塞和深靜脈血栓形成;控制抽搐發作，及時處理病人的抑郁或焦慮障礙。

　?、七M行心電監護(>3d)用以預防致死性心律失常和猝死;在發病后24～48h內，血壓>200/120mmHg者宜給予降壓藥治療，如卡托普利、倍它樂克等。血糖水平宜控制在6.9mmol/L，過高或過低均會加重缺血性腦損傷，如>10mmol/L宜給予胰島素治療。并注意維持水電解質的平衡。

　　⑶腦水腫高峰期為發病后48h～5d，可根據臨床觀察或顱內壓監測，給予20%甘露醇125～250ml/6～8h，靜脈滴注;亦可用速尿40mg或10%白蛋白50ml，靜脈注射。

　　9.腦卒中病房：

　　在有條件的醫院組建由多科醫師參與的腦卒中病房(stroke unit)，將腦卒中的急救、治療和康復等結合為一體，使病人發病后能夠得到及時、規范的診斷、治療、護理及康復，有效地降低患者的病死率、致殘率，改進預后，提高生活質量，縮短住院時間，減少花費。

　　⒑康復治療：

　　其原則是在一般和特殊療法的基礎上，對病人進行體能和技能訓練，以降低致殘率，增進神經功能恢復，提高生活質量，應盡早進行。

　?、活A防性治療：

　　對已確定的腦卒中危險因素應盡早給予干預治療?？寡“寰奂瘎┌⑺酒チ?、噻氯匹定用于防治缺血性腦血管病已受到全球普遍關注，并在臨床廣泛應用，有肯定的預防作用。國內臨床試驗證實，阿司匹林的適宜劑量為50mg/d，噻氯匹定為250mg/d。要注意適應證的選擇，不要長期不間斷的用藥，有胃病及出血傾向者慎用。