糖尿病足簡(jiǎn)介

　　糖尿病足是指因糖尿病血管病變和(或)神經(jīng)病變和感染等因素，導(dǎo)致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病變。威脅糖尿病患者的嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥，給患者及其家庭、社會(huì)造成嚴(yán)重影響和負(fù)擔(dān)，鑒于此，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2005年糖尿病日的主題是“糖尿病和足的護(hù)理”，以呼吁整個(gè)社會(huì)關(guān)注糖尿病足。

　　糖尿病足流行病學(xué)

　　(一)國(guó)際

　　美國(guó)：3%糖尿病患者有足潰瘍;50%非創(chuàng)傷的截肢是糖尿病所致;

　　英國(guó)：469例糖尿病人,追蹤4年,10.2%發(fā)生足潰瘍; 1077例糖尿病人橫斷面調(diào)查,7.4%有足潰瘍;

　　芬蘭：下肢截肢率：男性糖尿病34.9/萬(wàn),非糖尿病3.4/萬(wàn);女性糖尿病23.9/萬(wàn),非糖尿病1.7/萬(wàn);

　　綜合多個(gè)國(guó)家的情況，國(guó)外糖尿病85%的截肢起源于足潰瘍, 截肢率是非糖尿病的25倍(5/萬(wàn)-180/萬(wàn))，糖尿病住院患者, 47%因糖尿病足。

　　(二)我國(guó)情況

　　缺乏完整的全國(guó)資料。

　　1996--2000糖尿病足占住院糖尿病人2.45%，截肢率14%;304醫(yī)院回顧性的分析了過(guò)去10年中2306例住院患者,糖尿病足占2.5%;醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示: 糖尿病足占門診2.24%, 住院的8.57%,截肢率17.31%;

　　統(tǒng)計(jì)住院病人合并足潰瘍率為12.78%(<60歲11.05%,>60歲14.44%)，足壞疽為3.4%。

　　國(guó)際范圍內(nèi)資料顯示，15%糖尿病患者一生中發(fā)生至少1次足潰瘍，我國(guó)的統(tǒng)計(jì)，10%的糖尿病患者發(fā)生過(guò)足潰瘍。

　　(三)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

　　瑞典報(bào)告1例糖尿病足從診斷到愈合,平均費(fèi)用14,627美元;截肢43,000美元;

　　美國(guó)每年糖尿病足花費(fèi)40億美元，占糖尿病治療費(fèi)用1/5，且費(fèi)用和所占比重快速上升;我國(guó)也投入了大量財(cái)力用于糖尿病足治療。

　　糖尿病足發(fā)病原因

　　1.碘與甲狀腺癌

　　碘是人體必需的微量元素，碘缺乏導(dǎo)致甲狀腺激素合成減少，促甲狀腺激素(TSH)水平增高，刺激甲狀腺濾泡增生肥大，發(fā)生甲狀腺腫大，出現(xiàn)甲狀腺激素，使甲狀腺癌發(fā)病率增加，目前意見(jiàn)尚不一致。而高碘飲食可能增加甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率。

　　2.放射線與甲狀腺癌

　　用X線照射實(shí)驗(yàn)鼠的甲狀腺，能促使動(dòng)物發(fā)生甲狀腺癌，細(xì)胞核變形，甲狀腺素的合成大為減少，導(dǎo)致癌變;另一方面使甲狀腺破壞而不能產(chǎn)生內(nèi)分泌素，由此引起的促甲狀腺激素(TSH)大量分泌也能促發(fā)甲狀腺細(xì)胞癌變。

　　3.促甲狀腺激素慢性刺激與甲狀腺癌

　　甲狀腺濾泡高度分化，有聚碘和合成甲狀腺球蛋白的功能，TSH還通過(guò)cAMP介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)途徑調(diào)節(jié)甲狀腺濾泡細(xì)胞 的生長(zhǎng)，可能發(fā)生甲狀腺癌，血清TSH水平增高，誘導(dǎo)出結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，給予誘變劑和TSH刺激后可誘導(dǎo)出甲狀腺濾泡狀癌，而且臨床研究表明，TSH抑制 治療在分化型甲狀腺癌手術(shù)后的治療過(guò)程中發(fā)揮重要的作用，但TSH刺激是否是甲狀腺癌發(fā)生的致病因素仍有待證實(shí)。

　　4.性激素的作用與甲狀腺癌

　　由于在分化良好甲狀腺癌患者中，女性明顯多于男性，因而性激素與甲狀腺癌的關(guān)系受到重視，臨床上比較分化良好的甲狀 腺癌的腫瘤大小時(shí)發(fā)現(xiàn)，通常青年人的腫瘤較成人大，青年人發(fā)生甲狀腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也比成人早，但預(yù)后卻好于成人，也有經(jīng)產(chǎn)婦，但10歲后女 性的發(fā)生率明顯增加，有可能雌激素分泌增加與青年人甲狀腺癌的發(fā)生有關(guān)，故有人研究甲狀腺癌組織中性激素受體，并發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織中存在性激素受體：雌激素 受體(ER)和孕激素受體(PR)，而且甲狀腺癌組織中ER，但性激素對(duì)甲狀腺癌的影響至今尚無(wú)定論。

　　5.生甲狀腺腫物質(zhì)與甲狀腺癌

　　動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，長(zhǎng)時(shí)間服用生甲狀腺腫物質(zhì)可誘導(dǎo)出甲狀腺癌，也可阻礙甲狀腺激素的合成，使TSH分泌增多，刺激甲狀腺濾泡增生，可能產(chǎn)生甲狀腺的新生物，并伴有甲狀腺的彌漫性腫大，而引起甲狀腺腫瘤。

　　6.其他甲狀腺疾病與甲狀腺癌

　　(1)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中發(fā)生甲狀腺癌一向受到重視，是甲狀腺癌發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，甲狀腺癌在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的發(fā)生率可高達(dá)4%～17%，但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的相互關(guān)系也一向存在爭(zhēng)議，從良性結(jié)節(jié)向分化良好癌進(jìn)展的關(guān)系不清。

　　(2)甲狀腺增生甲狀腺增生與甲狀腺癌的關(guān)系尚不明確，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)先天性增生性甲狀腺腫長(zhǎng)期得不到適當(dāng)?shù)闹委煟罱K發(fā)生甲狀腺癌，因而及時(shí)發(fā)現(xiàn)先天性增生性甲狀腺腫，并予甲狀腺激素替代治療，消除TSH的長(zhǎng)期刺激非常重要。

　　(3)甲狀腺腺瘤多 數(shù)人認(rèn)為甲狀腺癌的發(fā)生與單發(fā)性甲狀腺腺瘤，如果甲狀腺癌繼發(fā)于甲狀腺腺瘤，甲狀腺癌的類型應(yīng)該以濾泡狀癌為主，但事實(shí)是甲狀腺乳頭狀癌占絕大多數(shù)，甲狀 腺濾泡狀癌的患者常有以前存在腺瘤的歷史，但要證實(shí)兩者的關(guān)系卻相當(dāng)困難，即使采用組織學(xué)觀察也難以證實(shí)它們之間的關(guān)系。

　　(4)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 近年來(lái)，在HT中發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的報(bào)告越來(lái)越多，發(fā)生率 4.3%～24%，差異較大，而且由于HT多不需要手術(shù)治療，實(shí)際的發(fā)病情況較難于估計(jì)，HT與甲狀腺癌可以是兩種無(wú)關(guān)聯(lián)的疾病而同時(shí)共存于甲狀腺的腺體 中，另一方面，局灶性的HT也可能是機(jī)體對(duì)甲狀腺癌的免疫反應(yīng)，可能HT導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞，甲狀腺功能減退，甲狀腺激素分泌減少，反饋性引起TSH 增高，TSH持續(xù)刺激甲狀腺濾泡細(xì)胞，甲狀腺濾泡細(xì)胞過(guò)度增生而癌變;也可能TSH作為促進(jìn)因素，在甲狀腺致癌基因過(guò)度表達(dá)的同時(shí)發(fā)生癌變;還有人認(rèn)為 HT與甲狀腺癌有著共同的自身免疫異常的背景。

　　(5)甲狀腺功能亢進(jìn)癥由 于甲亢患者的血清TSH呈低水平，既往認(rèn)為在甲亢患者中不發(fā)生甲狀腺癌，或甲狀腺癌的發(fā)病率在甲亢患者和普通人群中(0.6%～1.6%)一致，甲狀腺癌 發(fā)生率為2.5%～9.6%，而在甲狀腺癌中，甲亢的發(fā)生率可達(dá)3.3%～19%，而手術(shù)治療的甲亢患者或是因甲狀腺較大，或是因?yàn)橐汛嬖诩谞钕俳Y(jié)節(jié)，故 實(shí)際的發(fā)病率不清楚，且大多數(shù)采用藥物治療，因此應(yīng)重視甲亢合并甲狀腺癌的臨床情況，更應(yīng)警惕甲狀腺癌的存在。

　　7.家族因素與甲狀腺癌

　　甲狀腺癌較少作為獨(dú)立的家族性綜合征，但可作為家族性綜合征或遺傳性疾病的一部分，少數(shù)家族有患多灶性分化良好的甲狀腺癌的傾向，甲狀腺癌與家族性結(jié)腸息肉病(如Gardner綜合征)，包括結(jié)腸腺瘤性息肉合并軟組織，以纖維瘤病最為多，合并纖維肉瘤，是常染色體顯性遺傳病，由位于染色體5q21～q22的APC基因突變所致，后者是參與細(xì)胞增殖調(diào)控的信號(hào)蛋白，在TSH刺激下，少數(shù)人可發(fā)生癌變，甲狀腺癌。

　　糖尿病足臨床表現(xiàn)

　　糖尿病足的癥狀和體征因病程和病變嚴(yán)重程度而不同。輕者只有腳部微痛、皮膚表面潰瘍;中度者可以出現(xiàn)較深的穿透性潰瘍合并軟組織炎;嚴(yán)重者在潰瘍同時(shí)合并軟組織膿腫、骨組織病變，腳趾、腳跟或前腳背局限性壞疽，甚者可以出現(xiàn)全腳壞疽。

　　糖尿病足分級(jí)方法較多，包括Wagner法、TEXAS分級(jí)分期、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病足分類法等，原則相同，方法相似。Wagner法根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)被廣泛接受。

　　Wagner糖尿病足分級(jí)法，分為0到5級(jí)，

　　0級(jí)：指存在有發(fā)生潰瘍的危險(xiǎn)因素者，包括：①有周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變;②周圍血管病變;③以往有腳潰瘍病史;④腳畸形，如鷹爪足、Charcot足;⑤合并有胼胝或“雞眼”;⑥失明或視力嚴(yán)重減退;⑦合并腎臟病變，特別是慢性腎功能衰竭者;⑧老年人或不能觀察自己腳者，尤其是獨(dú)居生活者;⑨感覺(jué)缺失者;⑩糖尿病知識(shí)缺乏者。 糖尿病足壞疽(2張)

　　1級(jí)：腳部皮膚表面潰瘍，但無(wú)感染表現(xiàn)。潰瘍好發(fā)于腳的突出部位，如腳跟部、腳或腳底部，潰瘍多被胼胝包圍。

　　2級(jí)：表現(xiàn)為較深的穿透性潰瘍，常合并有軟組織感染，但無(wú)骨髓炎或深部膿腫。

　　3級(jí)：深部潰瘍常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎。

　　4級(jí)：表現(xiàn)為缺血性潰瘍并壞疽，經(jīng)常合并神經(jīng)病變而無(wú)嚴(yán)重疼痛，壞死組織的表面可有感染。

　　5級(jí)：壞疽影響到整個(gè)足部，病變廣泛而嚴(yán)重，部分發(fā)展迅速

　　糖尿病足疾病診斷

　　(一)病史采集

　　要了解糖尿病人患病持續(xù)時(shí)間、治療方式及其他并發(fā)癥情況，識(shí)別腳出現(xiàn)潰瘍的原因、持續(xù)時(shí)間、程度和進(jìn)展情況;

　　(二)體格檢查

　　時(shí)注意潰瘍面的外觀、范圍、深度、溫度、氣味，同時(shí)確定腳有無(wú)畸形、浮腫、軟組織感染或骨髓炎。檢查患者對(duì)側(cè)肢體情況及鞋襪是否合適;

　　(三)輔助檢查

　　1. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查

　　目的是了解患者是否仍存在保護(hù)性的神經(jīng)感覺(jué)。最為簡(jiǎn)單和常用的方法是用一根特制的10克尼龍絲，一頭接觸于患者的大腳趾、腳跟和前腳底外側(cè)，用手按住尼龍絲的另一頭，并輕輕施壓，正好使尼龍絲彎曲，患者腳底或腳趾此時(shí)能感覺(jué)到腳底的尼龍絲，則為正常，否則為不正常。另外還有用音叉來(lái)檢查患者對(duì)振動(dòng)的感覺(jué)。

　　2. 皮膚溫度檢查 糖尿病足檢查方法(4張)

　　檢查皮膚對(duì)溫度變化的感覺(jué)，反應(yīng)神經(jīng)功能是否受損。分定性和定量檢查。定性即將音叉或一根細(xì)不銹鋼棍置于溫?zé)崴校〕龊鬁y(cè)定患者不同部位的皮膚感覺(jué)，同時(shí)與正常人對(duì)照。定量檢查需要用儀器。

　　3. 壓力測(cè)定

　　通過(guò)測(cè)定腳不同部位的壓力，了解患者是否有腳部壓力異常。通常讓受試者站在有多點(diǎn)壓力敏感器的平板上，通過(guò)掃描成像，在計(jì)算機(jī)上分析

　　4. 周圍血管檢查

　　最簡(jiǎn)單的方法是用手來(lái)觸摸腳背或脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)來(lái)了解腳部大血管病變，波動(dòng)消失提示有嚴(yán)重的大血管病變，需進(jìn)行下一步檢查。

　　(1)血管超聲檢查：通過(guò)檢查明確血管有無(wú)狹窄或閉塞。

　　(2)踝動(dòng)脈-肱動(dòng)脈血壓比值：反映下肢血壓與血管狀態(tài)，正常值為1.0-1.4;﹤0.9為輕度缺血，0.5~0.7為中度缺血，﹤0.5為嚴(yán)重缺血。嚴(yán)重缺血的患者容易導(dǎo)致下肢(或腳趾)壞疽。

　　(3)血管造影：了解下肢血管閉塞程度和部位，為截肢平面或血管旁路手術(shù)提供依據(jù)。

　　(4)跨皮氧分壓測(cè)定：反映微循環(huán)狀態(tài)，同時(shí)反映周圍動(dòng)脈的供血狀況。

　　(5)血流變學(xué)檢查：全血粘度,血漿比粘度,全血還原粘度;紅細(xì)胞聚集指數(shù),紅細(xì)胞剛性指數(shù);血漿纖維蛋白原含量測(cè)定。

　　5. 潰瘍合并感染的檢查

　　用探針探查懷疑有感染的潰瘍，如發(fā)現(xiàn)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎;同時(shí)用探針取潰瘍深部的標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，增加培養(yǎng)出感染細(xì)菌的特異性。深部感染或骨病變還可用X線平片、同位素掃描或磁共振檢查等方法鑒別。

　　6. Charcot關(guān)節(jié)病的檢查

　　長(zhǎng)期糖尿病史患者可能并發(fā)Charcot關(guān)節(jié)病。需做專科檢查、確診。

　　糖尿病足疾病治療

　　(一)工作團(tuán)隊(duì)

　　首先組成糖尿病足工作團(tuán)隊(duì)，國(guó)外的團(tuán)隊(duì)包括：患者、內(nèi)科醫(yī)生、足療師、護(hù)士、骨外科醫(yī)師、血管外科醫(yī)師、鞋匠、秘書;

　　(二)糖尿病足的預(yù)防 減壓用的特制鞋墊和鞋(2張)

　　①每天洗腳,溫水(<40℃),溫性肥皂清洗,<5分鐘;②干毛巾擦干,尤其是趾間;③干皮膚涂潤(rùn)膚霜,避免在趾間;不宜用爽身粉;④洗腳后仔細(xì)檢查有無(wú)皮膚病變;及時(shí)就診;⑤不要自行處理或修剪病變處;⑥不要赤足走路;⑦不要用熱水袋或電熱毯等熱源溫暖足部;可用厚毛巾襪;⑧每日做小腿和足部運(yùn)動(dòng);⑨每年專科檢查腳部一次,包括感覺(jué)和血管搏動(dòng)。<>

　　(三)糖尿病足的內(nèi)科和外科治療

　　1. 內(nèi)科治療：

　　①控制高血糖: 胰島素和或降糖藥物，以胰島素治療為首選;②改善微循環(huán): 前列地爾脂微球載體制劑--凱時(shí)、山莨菪堿+鹽酸普魯卡因、川穹嗪等;③改善神經(jīng)功能: 彌可保等，抗氧化：a-硫辛酸;④降低血脂: 他汀類藥物;⑤局部清創(chuàng);⑥應(yīng)用有效抗菌素：開(kāi)始為廣譜、聯(lián)合、有效的抗菌素，培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后，依據(jù)藥敏結(jié)果針對(duì)性用藥;⑦有條件結(jié)合高壓氧及中藥等。

　　2. 外科治療

　　(1)創(chuàng)面的局部處理

　　切除潰瘍及潰瘍下骨性突出物，祛除死骨或感染部分--減壓，可用鞋墊、鞋和靴子、石膏托、吊帶、拐杖/助行器械、輪椅、休息等措施減輕壓力;感染控制后，行受累關(guān)節(jié)的復(fù)位及融合術(shù);對(duì)于皮膚缺損較大的潰瘍可以考慮皮膚移植;

　　(2)血管再通

　　糖尿病足患者多合并下肢大血管病變，對(duì)于下肢血管管腔閉塞大于50%的患者可以行腔內(nèi)介入治療、血管重建或置換，下肢動(dòng)脈旁路移植、下肢遠(yuǎn)端小動(dòng)脈旁路移植等手術(shù)。

　　(3)截肢

　　血管完全閉塞或嚴(yán)重感染保守治療無(wú)效且危機(jī)生命者，可行截肢。

　　3. 干細(xì)胞移植

　　干細(xì)胞移植是近年發(fā)展起來(lái)的一種新的治療下肢血管病變和糖尿病足方法，國(guó)內(nèi)外有多位學(xué)者進(jìn)行了探討，取得了一定進(jìn)展。

　　干細(xì)胞分為取自自體骨髓和外周血2種，注射方式也分為局部肌肉注射和血管腔內(nèi)注射，效果存在一定差異，醫(yī)院報(bào)告自體骨髓干細(xì)胞移植，行肌肉局部注射：小腿疼痛緩解率>90%，足部疼痛緩解率87%，近期冷、涼覺(jué)緩解率100%;血管腔內(nèi)注射：疼痛緩解率100%;而且他們發(fā)現(xiàn)療效與細(xì)胞數(shù)有關(guān)，細(xì)胞數(shù)<105效果不佳，細(xì)胞數(shù)>108效果好。外周血干細(xì)胞移植: 總疼痛緩解率83.6%，總冷感緩解率91.7%，總麻木緩解率75%;觀察發(fā)現(xiàn)39.8%患者ABI增加，89.2%患者TcPO2增加，29.2%患者的潰瘍面縮小;術(shù)后血管造影評(píng)估: 72.9%有側(cè)枝血管形成，18.1%降低了截肢平面。

　　干細(xì)胞在糖尿病足的治療中越來(lái)越廣泛，國(guó)內(nèi)許多單位積累了大量成功案例，但各個(gè)中心所應(yīng)用方法不盡相同，療效也有待于多中心的臨床驗(yàn)證，推廣應(yīng)用有待于進(jìn)一步研究和觀察。

　　糖尿病足誘發(fā)因素

　　①趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚;

　　②潰破、水泡破裂、燙傷;

　　③損傷、碰撞傷及新鞋磨傷等。

　　糖尿病足危險(xiǎn)因素

　　40歲以上糖尿病人;糖尿病10年以上者;男性;吸煙者，吸煙可使循環(huán)障礙加重;末梢神經(jīng)感覺(jué)喪失及末梢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失者;足畸形，如高足弓及爪形趾者;有足部潰瘍或截肢史者;血糖未控制;合并心血管、腎臟、眼底病變;合并周圍神經(jīng)和血管病變;老年，尤其獨(dú)居者;自我保護(hù)不足;對(duì)糖尿病知識(shí)了解少;足部感覺(jué)減退;鞋大小不合適，指甲及足部皮膚病變。

　　糖尿病足鑒別診斷

　　需與下肢脈管炎或血管炎、下肢神經(jīng)病變等鑒別診斷。

　　真正的脈管炎：血栓閉塞性脈管炎，脈管炎是血栓閉塞性脈管炎的簡(jiǎn)稱，是一種四肢中、小動(dòng)脈慢性閉塞性疾病，其病理變化為中、小動(dòng)脈血管壁的節(jié)段性、非化膿性炎癥伴動(dòng)脈血管腔內(nèi)血栓形成，管腔閉塞引起肢體遠(yuǎn)端缺血而產(chǎn)生疼痛。本病的主要特征是：

　　(1)本病多發(fā)于男性青壯年;

　　(2)肢體特別是足趾發(fā)涼、怕冷、麻木和感覺(jué)異常是常見(jiàn)的早期癥狀;

　　(3)疼痛是本病的主要癥狀，表現(xiàn)為：

　　①間歇性跛行：當(dāng)病人行走一段路程后，小腿或足部肌肉發(fā)生麻木、酸脹、疼痛、抽搐、無(wú)力等癥狀，如果繼續(xù)行走則癥狀加重，最后被迫止步，原地站立休息片刻后，疼痛迅速緩解，可繼續(xù)行走，但行走后上述癥狀又復(fù)現(xiàn)。這種癥狀稱為間歇性跛行，它是下肢動(dòng)脈供血不足的典型表現(xiàn)。

　　②靜息痛：動(dòng)脈缺血嚴(yán)重時(shí)，患肢疼痛劇烈而持續(xù)，休息時(shí)疼痛仍不止，徹夜難眠。甚至足趾破潰合并感染，疼痛更為劇烈。

　　老 年人的“脈管炎”：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥不是脈管炎，它是全身動(dòng)脈硬化的一種表現(xiàn)，是中、老年人的常見(jiàn)血管病之一。其病理特點(diǎn)是腹主動(dòng) 脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈等大中動(dòng)脈內(nèi)膜增厚變硬，形成粥樣斑塊及鈣化，以及繼發(fā)血栓形成等，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，表現(xiàn)為與脈管炎類似的下肢缺血癥 狀，因此常被人們誤認(rèn)為是脈管炎。也很多中、老年患者出現(xiàn)下肢疼痛、肌肉酸痛無(wú)力、不能正常行走(即間歇性跛行)等，常常以為是骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、腰椎 間盤突出、風(fēng)濕病等所至，服用了很多藥物久治不愈，未及時(shí)到醫(yī)院找專科醫(yī)生就診，甚至有些病人因此而延誤了就診時(shí)機(jī)而被迫截肢。

　　糖尿病足壞疽與 其他壞疽的鑒別要點(diǎn)：壞疽是組織細(xì)胞的死亡。病因上常分為循環(huán)性壞疽，如動(dòng)脈粥樣硬化性壞疽、栓塞性壞疽、血栓閉塞性脈管炎，雷諾病等引起的壞疽、神經(jīng)營(yíng) 養(yǎng)性壞疽，糖尿病性壞疽，機(jī)械性，物理性，化學(xué)性，損傷及感染性壞疽等。糖尿病性足壞疽，單從病理變化及壞疽的性質(zhì)、程度很難與其他壞疽相區(qū)別。尤其是中 老年糖尿病患者伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性壞疽時(shí)更難區(qū)分。但糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴(yán)重，病變進(jìn)展較快，常伴有周圍神經(jīng)病變及感染等特點(diǎn)。在臨床上還 常可遇到足部壞疽久不愈合，檢查時(shí)才發(fā)現(xiàn)糖尿病的病例。應(yīng)注意分析壞疽的發(fā)生，是伴發(fā)病還是合并癥，加以區(qū)別。

　　糖尿病足預(yù)防

　　糖尿病足的預(yù)防意義重大。可通過(guò)積極控制血糖從根本上降低糖尿病足的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此外，患者需每天檢查足部及鞋子，以發(fā)現(xiàn)隱匿的組織破壞與鞋子內(nèi)的機(jī)械應(yīng)力增高，通過(guò)改造鞋子、模具式內(nèi)墊或是鞋子加深，可有效緩沖足部應(yīng)力并提供支持保護(hù)。

　　糖尿病足檢查

　　1.查體

　　應(yīng)行雙下肢膝關(guān)節(jié)以下部分的徹底查體。查體要至少每年進(jìn)行一次，對(duì)于高危人群應(yīng)更為頻繁。需要觀察記錄的問(wèn)題有：步態(tài)異常、鞋子的磨損情況，以及有無(wú)外物突入鞋內(nèi)部、血管搏動(dòng)、毛發(fā)生長(zhǎng)、皮溫和毛細(xì)血管再充盈情況、觀察足與足跟部的畸形與組織破壞、潰瘍的位置與大小、有無(wú)水腫或是炎癥的表現(xiàn)。還應(yīng)檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及肌肉的力量。

　　2.全面的神經(jīng)學(xué)檢查

　　反射、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的檢查。定性的感覺(jué)檢查，如輕觸覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、針刺覺(jué)和本體感覺(jué)。定量的感覺(jué)檢查，最常使用Semmes-Weinstein尼龍單絲進(jìn)行壓力檢查。

　　3.血管檢查

　　最常用的非侵入性檢查為動(dòng)脈多普勒超聲。其數(shù)據(jù)由絕對(duì)壓力或踝-肱指數(shù)表示。踝-肱指數(shù)達(dá)到0.45被認(rèn)為是截肢后傷口可愈合的最小值。足趾血管壓力絕對(duì)值達(dá)到40mmHg是傷口愈合標(biāo)準(zhǔn)的最小值。注意有動(dòng)脈硬化性 疾病的患者可能出壓力值假性升高的現(xiàn)象。其他的血管檢查包括皮膚灌注壓和經(jīng)皮氧分壓的測(cè)定。前者是通過(guò)試驗(yàn)確定皮膚受壓后阻斷其再充盈所需的最小壓力。后 者也可用來(lái)確定截肢術(shù)后愈合的潛力。壓力如果小于20mmHg則有很高的傷口感染風(fēng)險(xiǎn)，而高于30mmHg表明有足夠的愈合潛力。

　　4.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　血糖控制在糖尿病足的護(hù)理中非常重要。如果糖尿病代 謝控制不佳則有較高發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。如果血紅蛋白A1c(糖化血紅蛋白)升高，則潰瘍愈合時(shí)間延長(zhǎng)以及復(fù)發(fā)的可能性增大。這些指標(biāo)的變化預(yù)示了患者依從性 和愈合最優(yōu)化的情況。此外，還應(yīng)檢查血清總蛋白、血清白蛋白以及總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。利于組織愈合的最小值為：血清總蛋白濃度高于6.2g/dl;血清白蛋白 水平高于3.5g/dl;總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1500/mm3。

　　5.影像學(xué)檢查

　　普通X線為一線的診斷性檢查，用來(lái)評(píng)價(jià)應(yīng)力性骨折、骨折、骨溶解/骨破壞、脫位、半脫位和足踝部骨性結(jié)構(gòu)改變的情況;CT用于評(píng)估皮質(zhì)骨的細(xì)節(jié)和改變效果較佳，如評(píng)估術(shù)后骨折或融合的愈合情況。此外，CT還可用于評(píng)估軟組織疾病，如膿腫;MRI對(duì)于各種原因造成的軟組織和骨組織改變都非常敏感，如應(yīng)力骨折、膿腫、骨髓炎或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變等。但是對(duì)于分辨Charcot關(guān)節(jié)與骨髓炎有困難。因兩種病變都有骨髓水腫與侵蝕樣改變。