腦動脈瘤的栓塞治療因其微創性、和外科手術夾閉的等效性已被一致認可，特別是在破裂動脈瘤的早期治療和后循環動脈瘤的治療中比外科手術更具優越性[1~3]。全世界許多神經外科治療中心已經將介入治療規范為腦動脈瘤的首選治療方法[2]。但是，我們不能因操作的微侵襲性而忽視其相關并發癥，相反，應十分重視介入手術的非直視性和并發癥發生的突然性，積極作好可能發生并發癥的應對與防治準備。本文回顧性分析108例腦動脈瘤患者在電解鉑金圈栓塞治療過程中并發癥的發生情況，并對其發生原因、預防和治療措施結合文獻作一討論。

　　材料與方法

　　1992年2月至2007年12月，用電解鉑金圈(Electro-detachable platinum coils，EDPC)栓塞治療的腦動脈瘤108例(112個)，其中106例為蛛網膜下腔出血 (SAH)病例，術前 Hunt & Hess氏分級，2例為0級，55例為I級，36例為II~III級，15例為IV~V級。EDPC由美國波斯頓科學國際有限公司下屬Target公司生產的GDC和德國Dendron公司生產的EDC兩種。其中11例(11個動脈瘤)發生并發癥：包括動脈瘤術中破裂、載瘤動脈血栓形成或腦動脈栓塞，電解鉑金圈疝出致載瘤動脈閉塞或逸出動脈瘤，以及鉑金圈不解脫、解螺旋、留置體內等。

　　結果

　　108例中11例發生并發癥 (10.2%)。其中動脈瘤破裂出血3例次，術中發生血管痙攣、血栓形成2例，血栓性栓塞1例。鉑金圈疝入載瘤動脈3例、脫落逸出動脈瘤1例。鉑金圈不解脫1例，鉑金圈解螺旋、留置體內1例;本組106例以SAH為首發者中9例合并腦積水，均先栓塞再分流，分流術后顯示積水均得到明顯改善。栓塞術中發生動脈瘤破裂出血3例患者，2例經EDPC繼續栓塞止血。經6~24月的隨訪，CT示原出血吸收，無再出血。1例因術前未行全身麻醉而轉外科急診手術。鉑金圈解螺旋、留置體內1例患者，長期華發令抗凝無任何臨床癥狀。發生栓塞事件的3例病人，經解痙、溶栓和對癥處理后，術后未遺留神經功能障礙。鉑金圈疝入載瘤動脈3例：均為后交通寬頸動脈瘤 (右2左1例)，疝出后均導致同側頸內動脈閉塞，1例病人因側枝循環良好而無臨床癥狀，1例左側偏癱、另1例右側偏癱伴失語。故而因上述并發癥導致永久性神經功能障礙者2例(2%)，一過性神經功能障礙4例(4%)。本組無死亡病例。

　　討論

　　1 術中動脈瘤破裂 動脈瘤栓塞術中發生破裂出血，原因可能為：動脈瘤反復多次破裂出血形成不完全性假性動脈瘤，動脈瘤壁不完整,在血壓波動或動脈造影時自行破裂;彈簧圈放置過程中微導管和簧圈損傷或穿通動脈瘤[4~6]。本組3例動脈瘤術中破裂, 均發生在放置第1個彈簧圈時，1例因出血少,患者術后有頭痛短暫加重，未作特殊處置。另兩例出血量較大立即急診開顱手術。術者的體會是根據動脈瘤的部位，選擇形態、大小和柔軟度合適的彈簧圈是重要的預防措施。而一旦術中發生動脈瘤破裂，術者應保持鎮靜，迅速中和肝素，同時降低血壓。如果彈簧圈穿越動脈瘤并外置,切忌回拉,應設法將后部分彈簧圈放置于動脈瘤囊內,然后繼續作瘤腔內動脈瘤栓塞以減少出血，栓塞時要盡量減少造影劑注射。術后根據臨床表現和CT檢查結果,了解出血程度，少量出血、予以腰穿置換腦脊液即可。若微導管插管尚未到位、或栓塞困難或破裂較大出血較多這三種情況，均應即刻手術去骨瓣減壓、清除顱內血腫[3,7]。

　　2 血管痙攣血栓形成 對破裂出血動脈瘤患者來說血管痙攣及血栓形成是最主要的致殘和致死因素[8]。GDC電解解脫過程中，易吸附紅細胞、血小板聚集成血栓，也可因彈簧圈突出至載瘤動脈導致血栓形成，一旦血凝塊脫落，即可造成腦栓塞和腦梗死。因此，肝素化在栓塞是顯得至關重要,有學者報道只要2h內沒有發生出血者，術中皆應予以正規的全身肝素化[8-10]。而血管痙攣的發生重在預防，早期使用鈣離子通道阻斷劑可以降低血管痙攣的發生率，但對已發生的血管痙攣尼莫通治療一般難以奏效。本組病例術前、術中及術后均采用尼莫通微泵注射。盡管如此，本組仍有3例患者術中發生痙攣、血栓栓塞事件，當即給予罌粟堿鹽水 150mg/500ml擴張血管、同時給予5~10萬u/次尿激酶溶栓。經積極處理后20~40分鐘后癥狀緩解、血栓溶解，并得以繼續完成動脈瘤栓塞治療，3例病人均未發生后遺癥。

　　3 彈簧圈部分脫出 彈簧圈尾端脫出至載瘤動脈病例多為寬頸動脈瘤的栓塞，對寬頸動脈瘤可采用瘤頸成型技術進行栓塞。另外,彈簧圈推送導絲斷裂,彈簧圈選擇不合適也是造成脫出的可能原因[4,11-12]。因此，操作技術對降低該并發癥十分重要,在選擇最后一個彈簧圈時不宜過長,苛求過分的致密栓塞往往也是造成這一并發癥的因素之一。本組1例右頸內-后交通動脈瘤1彈簧圈經寬頸脫出載瘤動脈，隨血流堵塞至遠端角回動脈，在彈簧圈脫逸和遷徙過程中患者曾發生一過性癲癇，但術后未引起病狀及功能障礙。

　　4過度栓塞 過度栓塞是指栓塞動脈瘤的彈簧圈的部分凸入載瘤動脈，造成后者的狹窄或閉塞，而不是指個別彈簧圈的部分或頭尾端脫入載瘤動脈,有癥狀的過度栓塞常見于寬頸或相對寬頸動脈瘤[12~14]，。本組2例因頸內動脈不全閉塞,血流明顯變少變慢,患者因腦梗塞失語、偏癱。另1例幸免于大腦前、后交通動脈側支循環代償良好，無功能障礙和后遺癥。

　　由于動脈瘤栓塞后有可能發生再生長，所以一般認為要盡可能做到動脈瘤的致密栓塞。既要盡可能致密栓塞,又要時時提防過度栓塞。正確的預防措施是：①栓塞前要注意觀察動脈瘤/載瘤動脈和前后交通動脈的代償情況;②每次解脫前造影,觀察動脈瘤的栓塞和載瘤動脈的循環情況;③對于寬頸或相對寬頸動脈瘤應使用瘤頸重塑技術。

　　5 鉑金圈不解脫、解螺旋和留置體內 本組發生鉑金圈不解脫、解旋和留置體內各1例，這兩種情況均屬罕見。前者則是嚴重的產品質量問題，文獻尚未見報道。而后一并發癥自從有了抗解旋簧圈以后目前已很少發生。鉑金圈不解脫這一并發癥比較棘手，特別是發生在第二個簧圈以后，因為回撤時彈簧圈可與動脈瘤內已有彈簧圈或其自身發生纏繞扭結，使得回拉、后撤不能;回拉時還可造成彈簧圈近端解旋,使得再推入簧圈困難或不能[15]。或是在回拉彈簧圈以調整位置或更換合適的彈簧圈時,將已有的彈簧圈帶出。必須知曉盡管電解可控性彈簧圈可自由推拉和適度調整位置,但這往往見于第1個彈簧圈,而后繼的彈簧圈的在回拉調整時須十分謹慎，要穩定放置好彈簧圈后再行電解。一旦彈簧圈脫出動脈瘤,應設法將其取出[4,10,15-17]。如無法取出，應盡量保證載瘤動脈的通暢，同時要進行溶栓和抗凝治療。術后繼續抗凝治療6月。