1.供肝切取方法

　　(1)快速聯合肝腎切取術：適用于無心跳供體，肝臟通常和腎臟一并獲取。

　?、俟w取仰臥位，消毒鋪巾，取上腹部大十字切口，上至劍突，下至恥骨聯合，左右至腋后線。

　　②在肝表面迅速撒上冰屑降溫。

　?、墼诟怪鲃用}分叉處剪開腹主動脈前壁，插入帶氣囊導管用4℃腎保存液或UW液1m高度灌注。

　　④在膽總管進入十二指腸前橫斷，剪開門靜脈前壁，插管用4℃UW液1m高度灌注。

　?、菁糸_膈肌，在右心房下方剪斷肝上、下腔靜脈建立流出道。

　　⑥沿胰頭游離十二指腸，橫斷腸系膜，將結腸及小腸游離置于體外。

　?、哂坞x雙側輸尿管及腎周圍組織。

　?、嗉魯喔巫?、右三角韌帶，沿胃小彎剪斷肝胃韌帶。

　?、嵩谄㈤T切斷胰尾，在腹主動脈插管處橫斷腹主動脈及下腔靜脈，緊貼脊柱自下向上游離至胸腔，在胸腔內橫斷胸主動脈，將雙腎、輸尿管、肝臟、胰腺一并取出。

　　B10剪開膽囊底，UW液沖洗膽道。

　　B11分離肝和腎，注意保護腎動脈和腸系膜上動脈及其分支的完整和連續。

　　B12將器官放裝有4℃UW液的容器中保存，原則上應在15h內恢復血供。

　　(2)腦死亡供肝切取術：適用于血流動力學穩定的腦死亡供體。

　?、偾锌谕?，開腹后首先檢查供肝質量。

　　②檢查有無異常肝動脈，分別結扎切斷脾動脈、胃左動脈、胃右動脈和胃十二指腸動脈。

　　③于胰腺上緣切斷膽總管，沖洗膽道。

　?、芙馄誓c系膜上或腸系膜下靜脈及其屬支并插管。

　?、萦坞x肝周圍韌帶，顯露肝上和肝下下腔靜脈。

　?、藜糸_腹主動脈前壁并插管，經腸系膜靜脈和腹主動脈同時灌注，剪開下腔靜脈引流。

　?、吒闻K降溫后游離，腹腔動脈干從腹主動脈起始處切取，門靜脈靠近脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合處切斷，肝臟帶著部分膈肌和右腎上腺切除。

　　⑧剪開膽囊底，UW液沖洗膽道。

　?、釋⑵鞴俜湃胙b有4℃UW液的容器中保存。

　　2.供肝的修整與檢查

　　(1)將供肝轉移至盛有0~4℃的UW液的容器中。

　　(2)檢查供肝的灌注是否均勻、質地是否柔軟、除外占位，檢查肝動脈、腔靜脈等是否無損。

　　(3)修建膽總管，在左右肝管匯合下方1~2cm處橫斷。

　　(4)修剪門靜脈主干，結扎切斷門靜脈主干上的小分支，在脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合處上方橫斷門靜脈。

　　(5)自腹腔干及腸系膜上動脈根部開始修剪動脈，完全游離腸系膜上動脈、脾動脈和胃左動脈，然后沿肝總動脈向肝門處游離，結扎切斷胃十二指腸動脈及胃右動脈。

　　(6)膽總管、門靜脈、肝動脈修剪完畢后，剪除周圍其余組織，包括肝十二指腸韌帶內脂肪、淋巴結等。

　　(7)修剪肝下下腔靜脈，縫扎右腎上腺靜脈后切斷，去除右腎上腺及周圍組織。

　　(8)修剪肝上下腔靜脈，分別縫扎左右膈靜脈并切斷。

　　(9)剪斷肝裸區附著的膈肌及肝鐮狀韌帶、冠狀韌帶、左右三角韌帶。

　　(10)再次沖洗膽道。

　　(11)結扎肝圓韌帶、左右三角韌帶及其他可能出血處。

　　(12)經門靜脈插管灌洗UW液，仔細檢查門靜脈及下腔靜脈有無滲漏。

　　3.經典原位肝移植手術

　　經典原位肝移植是應用最早和最廣泛的手術方式之一，部分病人需要術中行體外靜脈轉流。

　　(1)病肝切除術

　　①麻醉成功后，病人取仰臥位，消毒鋪巾，行上腹部“人”字形切口，右至腋中線，左至腋前線，上至劍突。

　?、谔讲楦骨粌扰K器病變情況，決定能否行肝移植手術。

　?、劢馄实谝桓伍T，游離膽總管，在左右肝管匯合處切斷膽管。

　?、苡坞x肝左及肝右動脈，靠近肝臟分別將其切斷結扎。

　?、萦坞x門靜脈主干，顯露左右分支。

　　⑥游離肝下下腔靜脈。

　　⑦切斷肝冠狀韌帶、左右三角韌帶，鐮狀韌帶，暴露第二肝門。

　?、喾蛛x肝后下腔靜脈深面，使肝臟完全游離。

　?、峤馄室粋纫胳o脈及大隱靜脈，行靜脈插管。

　　⑩于門靜脈左右分支處切斷，遠肝端插管。

　　B11開始腔靜脈轉流，同時鉗夾肝下下腔靜脈，近肝端切斷。

　　B12開始門靜脈轉流。

　　B13由下向上掀起肝臟，充分顯露肝上、下腔靜脈，靠近膈肌處鉗夾，緊靠肝臟切斷，取出病肝。

　　B14充分止血，修剪血管及膽管斷端以備吻合。

　　(2)新肝植入術

　?、俑畏湃朐?，周圍以冰屑并用紗布保護。

　?、?-0滑線連續端端吻合肝上、下腔靜脈。

　　③4-0滑線連續端端吻合肝下下腔靜脈，同時經門脈灌注4℃白蛋白乳林液。

　　④停門靜脈轉流，5-0滑線連續端端吻合門靜脈。

　?、萃庵莒o脈給予大劑量激素后依次開放門靜脈、肝上及肝下下腔靜脈，檢查各吻合口有無出血，同時停腔靜脈轉流。

　?、?-0滑線端端吻合肝動脈，開放檢查動脈搏動。

　　⑦切除膽囊，行膽總管端端吻合術或膽腸吻合術，留置T管。

　?、嘣谟覀雀紊?、肝下及左側肝上間隙分別留置引流管。

　　⑨取新肝活檢，逐層關腹，病肝送病理檢查。

　　4.背馱式肝移植手術

　　背馱式肝移植是在切除病肝時保留肝后下腔靜脈，將供肝肝上、下腔靜脈與受體下腔靜脈吻合的一種手術方式。

　　(1)病肝切除術

　　①消毒、切口同經典原位肝移植手術。

　　②游離病肝，切斷肝周各韌帶。

　?、郾┞兜谝桓伍T，游離切斷膽總管。

　　④解剖肝動脈，在靠近肝門處離斷。

　?、萦坞x門靜脈，可先不切斷，先處理第二、三肝門，也可切斷門靜脈，行門靜脈轉流或不轉流。

　　⑥將病肝翻向左側，自右往左結扎肝短靜脈。

　?、呓馄实诙伍T，暴露肝右靜脈并切斷縫扎。

　?、啾┞陡沃泻透巫箪o脈，用無創鉗阻斷其共同開口。

　　⑨切除病肝。

　　⑩修剪受體肝靜脈及其共干。

　　(2)新肝植入術：與經典肝移植術式不同的是肝靜脈的重建方式。

　?、僮畛Ｓ玫姆椒ㄊ菍⒐└胃紊?、下腔靜脈與受體肝中和肝左靜脈共同開口行端端吻合。

　　②其他吻合方式有：供肝下腔靜脈與受體下腔靜脈行側側吻合、端側吻合等。

　?、畚呛舷虑混o脈時經門靜脈灌注4℃白蛋白乳林液。

　　④縫扎供肝肝下下腔靜脈。

　?、蓍T靜脈、肝動脈、膽道的重建與經典肝移植術相同。

　?、蘖糁肨管及腹腔引流管，逐層關腹。

　　5.活體肝移植手術

　　主要用于解決因為供肝不足導致病人在等待肝移植時死亡的問題，最先用于小兒肝移植，近來也用于成人肝移植。術前應對供體進行全面檢查以評價是否適合行肝切除術。

　　(1)左側供肝切取手術

　　①游離肝左葉，在肝門解剖肝左動脈至肝總動脈，解剖門靜脈左支至門靜脈主干。

　?、谟坞x左肝靜脈或左肝靜脈與肝中靜脈共干。

　?、郛嫵鲱A定切開肝臟的界線，用超聲刀切開肝實質，在貼近肝切面處分離并切斷左肝管。

　　④門靜脈左支內插管灌注。

　?、菀来吻袛嚅T靜脈左支、肝左動脈和左肝靜脈或合并肝中靜脈。

　?、拊俅喂嘧㈤T靜脈，沖洗膽道。

　　(2)右側供肝切取手術

　?、儆坞x肝右葉，在肝門解剖肝右動脈至肝總動脈，解剖門靜脈右支至門靜脈主干。

　　②游離右肝靜脈。

　?、鄢暤肚虚_肝實質，在貼近肝切面處分離并切斷右肝管。

　?、荛T靜脈右支內插管灌注。

　　⑤依次切斷門靜脈右支、肝右動脈和右肝靜脈。

　?、拊俅喂嘧㈤T靜脈，沖洗膽道。

　　(3)病肝切除及供肝植入手術

　?、俨「吻谐c背馱式肝移植相似，注意保留足夠長的門靜脈左右分支和肝靜脈的三個分支。

　　②供體肝靜脈與受體肝靜脈端端吻合，同時經門靜脈灌注白蛋白液。

　?、酃w門靜脈與受體門靜脈端端吻合。

　　④開放血管灌注移植肝臟。

　?、?-0或10-0滑線行肝動脈端端吻合。

　　⑥膽管空腸Roux-en-Y吻合。

　?、吡糁靡鞴?，逐層關腹。

　　6.體外靜脈-靜脈轉流術

　　(1)準備轉流相關用具：轉流用具包括轉流泵(須預先充電)、轉流管路1套、微栓濾器1個、靜脈插管3根，管路接頭(需提前消毒)。

　　(2)管路連接

　?、僮鲆粋€濾器回路。

　?、趯V器回路連接在泵頭與流量計之間。

　?、鄯胖妙A沖接頭。

　　(3)預充、排氣

　?、兕A充液：林格液、生理鹽水、白蛋白液、全血。

　　②連接預充液進行預沖，將管路分段排氣。

　　③用Y形接頭將全部管路連接成一個臨時回路。

　　④將管路回路與轉流泵相連進行轉機，先測漏，然后通過濾器排氣。

　　⑤將回路拆開分別連接腋靜脈、大隱靜脈、門靜脈插管，通常腋靜脈和大隱靜脈用18號插管，門靜脈用26或28號插管。

　　(4)游離靜脈、插管

　?、偃∫粋却箅[靜脈插管回流下腔靜脈血液。

　?、谌∫粋纫胳o脈插管作輸入端。

　?、圩钄嚅T靜脈并插管。

　　(5)轉流開始

　　①插管完畢后開始門靜脈轉流，流量逐漸加大，維持在1~1.5L/min。

　　②阻斷下腔靜脈前先開始下腔靜脈轉流，總轉流量保持在1/3心排血量、或40ml/(kg/min)左右，并根據血壓進行調節。

　　③在轉流前和轉流過程中定時監測ACT，以了解凝血情況。

　　(6)停轉流

　?、傥呛贤旮紊?、肝下下腔靜脈后，夾閉門靜脈端管路，停門靜脈轉流。

　　②開放各吻合血管后，停下腔靜脈轉流，血液回輸，轉流結束。

　?、郯纬胳o脈、大隱靜脈插管，切口嚴密止血。