一概述
肝移植是肝臟疾病發展到晚期危及生命時采用外科手術的方法切除已經失去功能的病肝然后把一個健康肝臟植入人體內這個過程就是肝移植俗稱“換肝”肝移植已經成為治療終末期肝病的唯一有效方法肝移植已經成為治療晚期肝病的一種常規手段
對于中晚期肝病患者來說肝移植是唯一有效的治療方法據世界衛生組織統計全世界約有億多肝病患者因為我國是乙肝發病大國其中/發生在我國所有肝病患者到晚期時都可以考慮肝移植肝移植是世紀醫學對人類的貢獻
目前對于良性肝病而言術后年生存率一般在-%年生存率一般在-%年以后大都可以維持較好的生活質量惡性腫瘤行肝癌肝移植的如符合milan標準或杭州標準等準入制度的年生存率在-%年生存率亦是僅略低于良性肝病數個百分點
肝移植適應癥包括：肝炎后肝硬化酒精性肝硬化肝癌無肝外轉移先天性遺傳代謝性疾病(如竇狀核變性)先天性疾病(如先天性膽道閉鎖)暴發性及進行性肝功能衰竭乙肝丙肝酒精性肝硬化和慢性膽汁郁積性肝病占肝移植病因的/左右越來越多的急性和亞急性肝功能衰竭者膽道閉鎖癥患者以及遺傳代謝性肝病患者也開始接受肝移植部分肝癌患者通過肝移植也能取得很好的效果
二肝移植的指征
總的來說經保守治療無效約～個月內可能死亡的患者均應考慮進行肝臟移植肝炎后肝硬化是肝臟移植的指征
最難確定移植時機的是慢性肝病患者一般認為當慢性肝病患者出現以下情況時應考慮行肝移植：
()出現一個或多個與門靜脈高壓或肝功能衰竭相關的并發癥如反復食管-胃底曲張靜脈破裂出血難于控制的腹水肝性腦病嚴重凝血功能障礙反復發作的自發性腹膜炎和肝腎綜合征等;
()嚴重嗜睡難于控制的瘙癢嚴重代謝性骨病(易發生骨折)反復發作細菌性膽管炎等導致生活質量嚴重下降;
()實驗室檢查：血漿白蛋白≤g/l;凝血酶原是件(PT)超過正常對照秒以上;血總膽紅素≥-mg/l
肝移植的適應癥
()當各種急性或慢性肝病用其他內外科方法無法治愈預計在短期內(-個月)無法避免死亡者均是肝移植適應癥
()肝臟病變所產生的癥狀導致患者的生活質量嚴重下降時也成為肝移植的主要適應癥之一
()在肝移植的最初階段肝臟惡性腫瘤如肝細胞性肝癌和膽管細胞癌等是肝移植的主要適應癥之一約占所有肝移植病例的/-/
()終末期良性肝病已成為現今肝移植的主要適應癥
三肝移植的禁忌癥
絕對禁忌癥
()肝外存在難以根治的惡性腫瘤
()存在難于控制的感染(包括細菌真菌病毒感染)
()難以戒除的酗酒或吸毒者
()患有嚴重心肺腦腎等重要臟器器質性病變患者
()艾滋病病毒感染(HIV)者
()有難以控制的心理變態或精神病
肝移植的相對禁忌癥
()受體年齡≥歲
()UNOS狀態級
()e-抗原陽性或DNA陽性或有活動性病毒復制的慢性乙型肝炎患者
()門靜脈栓塞者
()肝細胞性肝癌和膽管細胞癌
()曾行復雜的肝膽道手術或上腹部復雜手術者
()既往有精神病史
肝癌肝移植
為降低肝癌肝移植術后的復發率術前必須肝癌進展程度的評估包括腫塊的大小數目有無門靜脈癌栓或下腔靜脈癌栓有無遠處轉移(肺骨常見)等等直接決定了肝癌患者行肝移植術后的預后情況目前主要有米蘭標準UCSF標準和杭州標準等評估體系
【米蘭標準】：由意大利Mazzaferro教授提出無肝外腫瘤+且單灶腫瘤直徑小于 cm或多灶腫瘤數小于個且每個直徑小于 cm
【UCSF標準】：由加州大學提出(單個腫瘤直徑≤cm或腫瘤數目≤個最大直徑≤cm且腫瘤直徑之和≤cm)
【杭州標準】：由浙江大學鄭樹森院士提出腫瘤直徑≤cm或腫瘤直徑> cm且術前AFP≤ ng/ml及腫瘤組織學分級為高中分化無PVTT滿足杭州標準的肝癌患者行肝移植術后年和年存活率與米蘭標準的肝友未見顯著差異
此外國內還有上海的樊嘉教授提出的“復旦標準”等
值得一提的是浙江大學鄭樹森院士提出的“杭州標準”在國際上率先把腫瘤的生物學行為考慮在內挽救了一大批原先被米蘭標準排除在外的高中分化的大肝癌患者在國際肝移植大會(ILTS)上受到美國肝移植權威UCLA大學外科系主任Bustill教授的高度贊譽并刊載于諸大新聞媒體
當然PVTT或大血管侵犯并非肝移植的絕對禁忌癥在分子靶向藥物(索拉非尼)放射免疫治療(利卡汀)以及等基因治療藥物手段的全方位立體治療體系的協助下之前一直被認為是生命禁區的某些晚期肝癌患者也在肝移植術后獲得了良好的存活
四肝移植相關費用及醫保問題探討
緣起與概述
經濟問題是非常現實的作為戰斗在與乙肝病魔抗戰第一線的臨床醫生筆者有著深切的體會我曾經眼睜睜地看著一位移植術后肝功能恢復良好的病友因為不能負擔血液超濾(類似血透的一種血液凈化方式)的費用而選擇黯然離去當然絕大多數來做肝移植的病友還是能夠順利恢復的大家可以在肝友交流版塊中看到他們多姿多彩的生活
逝者如斯夫……當前迫切需要解決的問題是讓廣大終末期肝病甚至等待肝移植的病友們大致了解肝移植的相關費用以及爭取醫保報銷的途徑
肝移植按照供體來源的不同可以分為尸體肝移植和親體肝移植兩類我們先拿尸體肝移植舉例費用大致包括術前準備費用手術當時費用術后早期住院費用和出院后隨訪費用大部分
術前準備費用：至少萬
作為一個大型手術術前的檢查和評估是必不可少的直接決定患者是否能夠有條件接受肝移植手術或具體的手術方式如尸體肝移植還是活體肝移植以及術后恢復的概率前些年某位公眾人物做了次肝移植以后肝癌復發無論是他的主管醫生還是我們這些同行相信都是感到比較惋惜的我們在鄭院士的領導下積極完善肝移植的術前評估體系形成了標準化的評估步驟各項檢查費用大約在-萬左右
但是因為患者術前病情危重程度不同我也遇到過術前因為搶救患者生命不得不使用了各種昂貴的藥品和高精尖的治療手段比如——人工肝支持治療(每次萬元左右)結果造成術前費用反而大大超過手術費用和術后費用的可能達到數十萬元以上誠然如果沒有這些高端的藥物和治療手段一些危重的病友在等待肝移植的過程中也可能會遭遇生命危險失去手術機會因此對于危重患者術前搶救費用也是必不可少的
如果病友已經具備了肝移植的適應癥可以盡早下決心開始手術前的準備不要等病情危及生命了才想到找醫生幫忙這個時候即使花費巨額的醫療費用效果肯定也是要差得多的(相比病情相對穩定時而言)
【醫保】移植術前治療：城鎮醫保納入報銷范圍;農村醫保按當地規定比例報銷
手術當時費用
肝移植手術當天花費約-萬元上下依患者病情危重程度和當地醫院的硬件條件略有不同尸體肝移植還需支付供肝缺血期灌注和運輸保存的開銷親體肝移植需要支付供者的手術費用
【醫保】移植術中：城鎮醫保不納入報銷范圍;農村醫保按當地規定比例報銷因此我們會建議城鎮醫保肝友手術前結帳辦理自費住院帳號;農村醫保肝友可以去住院處要求打印清單和索取住院費發票
術后早期住院費用
根據肝移植術后恢復順利的程度一般費用在-萬元左右但是如果并發癥嚴重可能會超出如術前肝腎綜合癥術后腎功能仍不能順利恢復需要床邊持續超濾的
我們中心花費最省的肝友是術前術中術后總共萬元但是也有極個別的超出五十萬的
【醫保】移植術后早期：城鎮醫保不納入報銷范圍;農村醫保按當地規定比例報銷
出院后隨訪費用
出院后隨訪費用包括門診配藥復查費用再次住院檢查治療費用等因為肝移植術后需要長期服用免疫抑制劑并定時監測濃度術前乙肝的患者還需要堅持服用拉米夫定等抗乙肝藥物聯合乙肝免疫球蛋白注射預防肝炎復發因此術后需要負擔一定的花費一般第一年在-萬左右以后每年可以逐年降低若使用國產免疫抑制劑如賽可平賽斯賽斯平賽莫斯價格一般在進口原研藥的%左右而進口大廠也組織了如新生會小溪俱樂部等移植康復俱樂部提升售后服務質量為肝友提供一定程度的優惠措施
如果不幸出現膽道并發癥或其嚴重的感染則費用可能大幅上升浙醫一院肝移植中心的膽道并發癥發生率在國內屬于較低范圍一般低于%
【醫保】肝移植術后治療：城鎮醫保納入報銷范圍(拉米夫定和乙肝免疫球蛋白除外但是我們強烈推薦堅持使用預防乙肝復發);農村醫保按當地規定比例報銷
注意大多數醫保中心規定出院后天后才可以辦理公費再次入院手續
肝友可以咨詢辦理當地的“規定病種”醫保門診復查和住院都可以提高報銷比例
小結
總之肝移植的醫療費用：尸體肝移植一般在-萬上下親體肝移植(包括供者受者在內)一般在余萬元左右極少數術后恢復不良的患者的預算可能超標
也有的移植中心采取“打包價”“一口價”的形式支付醫療費用價格可能會低于萬元但一般會約定術后周以內出院如出現并發癥或住院時間不得不延長時會選擇遣回當地治療或追加住院費用
五肝移植血型配型原則
肝移植活體肝移植或親體肝移植配型的話只要是符合輸血原則的都可以比如——A->A/ABB->B/ABO->A/B/AB/OAB->AB
如果是危急情況下如爆發性肝衰竭嚴重的肝性腦病等情況需要行急診肝移植也可考慮血型不合的肝移植因為肝臟是免疫特惠器官配型要求相對來說沒有腎移植那么嚴格