1動脈閉塞基本概述編輯本段

　　動脈硬化是動脈粥樣硬化病變累及周圍動脈并引起慢性閉塞的一種疾病。多見于腹主動脈下端的大、中型動脈。由于動脈粥樣斑塊及其內部出血或斑塊破裂，導致繼發性血栓形成而逐漸產生管腔狹窄或閉塞，導致患肢缺血等臨床表現。閉塞性動脈硬化多見于老年人，發病年齡多在50～70歲之間，男性多于女性，女性僅占8%～10%。患者中20%伴有糖尿病，糖尿病患者發生本病者比無糖尿病患者高11倍，且發病年齡更早，更易影響較小口徑和較遠側部位的動脈。約35%患者伴有高血壓。

2動脈閉塞癥狀編輯本段

　　1 閉塞性動脈硬化的癥狀主要由于動脈狹窄或閉塞引起肢體局部血供不足所致。

　　2 最早出現的癥狀是患肢發涼、麻木和間歇性跛行。如腹主動脈下端或髂動脈發生閉塞，行走時整個臀部和下肢均有酸脹、乏力和疼痛，且可有血管源性陽萎表現;癥狀發生在小腿，則可能為股動脈或腘動脈閉塞;如癥狀累及足或趾時，可能有低達踝部的動脈閉塞。下肢動脈硬化也可表現下肢間歇性跛行。

　　3 由于“腦竊血綜合征”可出現耳鳴、眩暈、構語障礙、復視、雙側視力模糊、單側或雙側感覺缺失，甚至昏厥。

　　4 隨著病情的發展，缺血程度加重，出現下肢持續的靜息痛，常在肢體抬高位時加重，下垂位時減輕，疼痛在夜間更為劇烈。

　　5 患肢皮膚蒼白、溫度降低、感覺減退、皮膚變薄、汗毛脫落、肌肉萎縮、趾甲增厚變形、骨質稀疏。后期可產生趾、足或小腿的干性壞疽和潰瘍。糖尿病患者常有濕性壞疽和繼發感染。

　　6 患肢動脈搏動減弱或消失，血壓降低或測不出;上肢病變時兩臂血壓相差可≥20mmHg。患肢動脈如部分阻塞，則在狹窄動脈區可聽到血管的收縮期吹風樣雜音，此時常指示管腔減少≥70%;少數可捫及動脈瘤，多見于腘窩或腹股溝韌帶以下的股動脈部。

　　7 患肢顏色改變，特別是足和趾在抬高時蒼白，下垂時潮紅、發紫，提示微循環水平的動脈缺血;兩側肢體皮溫不同，患側足變涼、變冷;“充血膝征”：在股淺動脈遠端或腘動脈近、中段阻塞時，患側膝比健側溫暖，兩膝溫差可達2～5°F。此征指示有來自股深動脈的膝周側枝循環。

　　8 兩下肢可同時受累，常伴有高血壓、糖尿病或其他內臟如腦、心、腎、腸系膜等動脈粥樣硬化的臨床表現，淺表動脈如顳淺動脈多有扭曲現象。

3動脈閉塞病理編輯本段

　　閉塞性動脈硬化是全身動脈粥樣硬化的一部分，其病因與發病機制尚未完全闡明。涉及的因素很多，但目前已有充分資料說明，脂質代謝的紊亂、血流動力的改變、動脈壁的功能障礙以及凝血和纖溶系統的紊亂是其重要因素。某些血管區域血流的應力、張力和壓力的變化是本病發病的基礎。在血管分枝或分叉的對角處所產生的湍流和渦流的持續性壓力可導致內膜細胞損傷和增殖，故其節段性病變常出現于頸總動脈分出頸內動脈和主動脈分出髂動脈的分叉處;立位時，下半身血壓較高可能是下肢受累多于上肢的原因。

　　閉塞性動脈硬化多見于腹主動脈下端、髂動脈和股動脈，上肢動脈較少受累，偶爾可發生在鎖骨下動脈近端和尺動脈。有些老年人或伴有糖尿病的患者，病變可先發生在較小的動脈，如脛前和脛后動脈。病變后期動脈常擴張、變硬，呈條索狀或不規則扭曲。

　　患肢的缺血程度取決于動脈閉塞的部位、程度、范圍、閉塞發生的速度，以及側支循環建立的代償程度。臂部動脈循環閉塞時，因為頸部、肩胛帶和肘部的豐富側支網可能足以防止缺血癥狀。臂部的癥狀通常由靠近主動脈弓的鎖骨下動脈和頭臂動脈的阻塞性病變所致。血管狹窄不到75%通常不影響肢體靜息時的血流，血管狹窄≥60%在運動時才會發生肢體缺血。患肢組織缺血后皮膚萎縮變薄，皮下脂肪消失而由纖維、結締組織所替代，骨質稀疏，肌肉萎縮，并出現缺血性神經炎。后期可出現壞疽，壞疽常從患肢的末端開始，可以局限在腳趾，也可擴展到足部或小腿，但很少超過膝關節。糖尿病患者易導致壞疽和組織的感染

4動脈閉塞臨床診斷編輯本段

　　1 醫技檢查

　　1.1 一般檢查：包括血脂、血糖測定，心電圖和運動試驗檢查等。

　　1.2 行走試驗：令患者在規定時間內做一定速度的原地踏步，直到出現跛行癥狀為止。根據肌肉酸痛、疲勞及緊固感出現的部位及時間，可初步提示病變的部位及嚴重度。

　　閉塞性動脈硬化癥1.3 患肢抬高及下垂試驗：在暖室中，把肢體抬高到水平位以上1～2分鐘，以觀察足底面的皮色。正常者足底仍保持粉紅色;患肢側支循環不足時，則足底呈蒼白;如果運動后轉為蒼白，說明病變不太嚴重。然后令患肢下垂，觀察足背靜脈充盈時間及足部發紅時間。正常人靜脈充盈時間<20秒，發紅時間<10>

　　1.4 毛細血管充盈時間：正常時壓迫甲床或趾跖側(指掌側)軟組織后顏色立即恢復，如果顏色恢復>2秒應考慮為有缺血。患肢顏色恢復時間顯著延長。

　　1.5 超聲血管檢查：①測壓法：患肢踝/肱指數<1，<0.4提示患肢有明顯缺血。如患肢癥狀典型，而足部血壓接近臂部血壓，則應在患肢運動后再測血壓。正常人運動后約30秒內血壓可略降低，隨后上升至比運動前略高。但有動脈阻塞或狹窄者，患肢運動后血壓降低，5分鐘后才逐漸恢復到運動前水平。如果踝部收縮壓在60mmhg以下，提示該肢體有明顯缺血;如果為30mmhg以下，則為嚴重缺血，患肢將很快出現靜息痛及肢端缺血性潰瘍或壞疽。②彩色超聲多普勒檢查：可直接檢出血管的狹窄程度和動脈粥樣斑塊的病變狀況。<>

　　1.6 阻抗性容積描記術：此法在鑒別正常、間歇性跛行與靜息痛肢體時很有價值。尤其在下肢反應性充血期測定動脈血流量峰值〔ml/(s·100ml組織)〕，正常人24.8±1.6，間歇性跛行者10.5±1.3，靜息痛者5.3±0.5。

　　1.7 經皮組織氧張力測定(PtcO2)：此法是通過測定局部氧釋放量來了解組織血液灌注情況。正常人PtcO2值為(60.7±7.48)mmHg，在站立位時平均增加10mmHg，運動時再增加4mmHg，而后緩慢下降，10分鐘后回復到靜息時水平。間歇性跛行者靜息時PtcO2值接近正常，但運動后明顯下降。靜息痛者運動前PtcO2僅為(4.38±4.52)mmHg。

　　1.8患肢平片檢查：可發現動脈處有不規則的鈣化斑，該處常提示為閉塞病變的部位。如動脈上看到有彌散而均勻的薄層鈣化，或動脈邊緣呈齒狀鈣化影，則提示為動脈中層鈣化。踝部或足部攝片可能顯示有骨質稀疏。對有潰瘍或壞疽者可以確定有無骨萎縮、骨髓炎或關節破壞。

　　1.9 動脈造影：可了解患肢動脈的阻塞部位、范圍和程度，以及側支循環建立的情況。

　　1.10 核磁共振：對頸動脈內膜斑塊、腹腔較大動脈分支均能顯像，特別能識別夾層動脈瘤和移植血管的通暢度。

　　2 診斷依據

　　2.1 多見于老年男性，常伴有高血壓、高血脂、冠心病或糖尿病。

　　2.2 早期患肢發涼、麻木、易疲乏及間歇跛行，后期趾、足靜息痛。

　　2.3 患肢營養障礙，膚色蒼白，皮溫降低，感覺減退，趾甲增厚變形，動脈搏動減弱或消失，沿動脈可聞及收縮期雜音。重者肢端壞疽、潰瘍，肌肉萎縮。

　　2.4 肢體節段測壓、動脈波形分析有助診斷。X線片顯示動脈壁內有斑片狀鈣化陰影者，均應懷疑本病的可能。多普勒超聲檢查、動脈造影可明確診斷。

　　3 容易誤診的疾病

　　本病尚需與其他慢性動脈閉塞性病變相鑒別，包括血栓閉塞性脈管炎、多發性大動脈炎和結節性多動脈炎等。

5動脈閉塞預防編輯本段

　　主要在于預防動脈粥樣硬化和避免應用收縮血管的藥物。患肢應防止受冷，但不要烘熱或曬太陽;不要兩腿交叉而坐，保持患肢皮膚清潔和干燥;及時剪去趾甲，但不要剪得太靠近皮膚;不要穿太緊的鞋、襪，更不能赤腳走路;及時治療雞眼和胼底，避免損傷，每周自我檢查患足有無皸裂和傷口等，并及時局部用藥治療。

6動脈閉塞保健編輯本段

　　1 閉塞性動脈硬化食療方：

　　1.1 大蒜粥：粳米100克，紫皮大蒜30克。蒜去皮后，置沸水中煮1分鐘后撈出，將粳米入蒜水中煮成稀粥，再入蒜，同煮為粥。每日晚間食用。本方具有溫陽活血化瘀之效，用于陽虛寒凝、瘀血阻絡者，瘀熱阻滯者慎用。

　　1.2 楂梨膏：肥山楂、甜梨各10千克。均去核，共搗取汁，入鍋煎熬，加煉蜜120克收膏。任意服之。本方用于各證型之閉塞性動脈硬化。

　　1.3 赤小豆粥：赤小豆適量，浸泡半日后，同粳米100克，煮粥。每日1次。

　　1.4 蘿卜粥：新鮮蘿卜250克，粳米100克。將蘿卜切碎，同粳米同煮成粥。每日1次。

　　1.5 烏杞湯：首烏、枸杞、澤漆各30克。每日煎水至300毫升，每日2次，每日1劑。本方具有滋陰補腎之效，用于腎陰陽俱虛或腎陰不足者。

　　1.6 人參銀耳湯：人參5克，銀耳10～15克。先將銀耳用溫水浸泡12小時，洗凈。人參切成小片，用文火煮熬2小時，再入銀耳煮熬1小時。分早晚2次服。本方具有益氣補血之效，用于氣血兩虛者。

　　1.7 桃仁粥：桃仁10克，粳米50～100克。桃仁煮熟去皮尖，取汁和粳米同煮粥食。每日服1 次。本方具有活血化瘀之效，用于瘀血阻絡者。

　　1.8 雙耳湯：黑木耳、白木耳各10克，紅棗15枚。用溫水泡發洗凈后放入碗中，加水和少量冰糖，隔水蒸1小時，連湯服食，日2次。本方具有涼血活血之功，用于瘀血阻絡，瘀熱阻滯者。

　　1.9 拔粥：薤白10～15克，蔥白2莖，白面粉100～150克。混勻后調入沸水中煮沸即成。分2 次服。本方具有溫補腎陽之效，用于腎陽不足者。瘀熱阻滯者慎用。

7動脈閉塞癥狀編輯本段

　　本病的癥狀主要由于動脈狹窄或閉塞引起肢體局部血供不足所致。最早出現的癥狀是患肢發涼、麻木和間歇性跛行。如腹主動脈下端或髂動脈發生閉塞，行走時整個臀部和下肢均有酸脹、乏力和疼痛，且可有血管源性陽痿表現;癥狀發生在小腿，則可能為股動脈或腘動脈閉塞;如癥狀累及足或趾時，可能有低達踝部的動脈閉塞。上肢動脈硬化也可表現上肢間歇性跛行;可由于"腦竊血綜合征"而出現耳鳴、眩暈、構語障礙、復視、雙側視力模糊、單側或雙側感覺缺失，甚至昏厥。隨著病情的發展，缺血程度加重，出現下肢持續的靜息痛，常在肢體抬高位時加重，下垂位時減輕，疼痛在夜間更為劇烈。患肢皮膚蒼白、溫度降低、感覺減退、皮膚變薄、汗毛脫落、肌肉萎縮、趾甲增厚變形、骨質稀疏。后期可產生趾、足或小腿的干性壞疽和潰瘍。糖尿病患者常有濕性壞疽和繼發感染。 　　患肢動脈搏動減弱或消失，血壓降低或測不出;上肢病變時兩臂血壓相差可≥2.67kPa(20mmHg)。患肢動脈如部分阻塞，則在狹窄動脈區可聽到血管的收縮期吹風樣雜音，此時常指示管腔減少≥70%;少數可捫及動脈瘤，多見于腘窩或腹股溝韌帶以下的股動脈部。 　　患肢顏色改變，特別是足和趾在抬高時蒼白，下垂時潮紅、發紫，提示微循環水平的動脈缺血;兩側肢體皮溫不同，患側足變涼、變冷;"充血膝征"：在股淺動脈遠端或腘動脈近、中段阻塞時，患側膝比健側溫暖，兩膝溫差可達2～5°F。此征指示有來自股深動脈的膝周側枝循環。 　　兩下肢可同時受累，常伴有高血壓、糖尿病或其他內臟如腦、心、腎、腸系膜等動脈粥樣硬化的臨床表現，淺表動脈如顳淺動脈多有扭曲現象。

8動脈閉塞治療編輯本段

　　一般治療

　　限制體力活動，臥床休息時應保持患肢低于水平面20°～30°稍稍下垂的位置，并避免直接受熱;戒煙(吸煙可導致血管痙攣);應作有規律的運動：患者應在指導下行走，走到引起跛行痛的距離，然而停止行走并休息到癥狀緩解。然后，重新行走，運動時間約為20～30分鐘。通過鍛煉可增加側支循環，并使肌肉群功能增強;治療高脂血癥，控制糖尿病;保持患肢皮膚清潔、干燥和柔軟，并防止其受凍和外傷;如患肢有感染或外傷應迅速處理。

　　血管擴張藥

　　此類藥物對本病是否有效尚有爭論。在某種情況下，由于降低了動脈壓和減少了側支血流或使血流轉向病變近側的健康區域，而使遠側患肢部的灌注壓降低，以致加重缺血性損害。必須應用時可參照"血栓閉塞性脈管炎"節中所述。近來提出口服己酮可可堿(Pentoxifylline)，400mg每日3次，可延長患肢運動時間和增加紅細胞變形能力，降低血粘度。

　　抗血小板聚集藥

　　參照"多發性大動脈炎"節。

　　抗凝治療

　　一般用于旁路術或PTA手術后，通常用華法林治療，其用法和劑量參照"冠狀動脈粥樣硬化性心臟病"節。

　　血漿交換療法

　　參見"雷諾綜合征"。

　　手術治療

　　鑒于病變具節段性，且多發于大、中型動脈，故約80%患者可作手術治療。手術適用于伴有嚴重靜息痛、癥狀呈進行性加劇，有產生潰瘍或壞疽可能者。腰交感神經節切除術可作為一種輔助性手術治療方法，以增加患肢皮膚血流，促進皮膚潰瘍愈合。大多數采用人造血管或自體大隱靜脈旁路移植術，或作動脈內膜剝脫術以疏通流向患肢的動脈血流。

　　傳統中藥藥膏

　　對于后期可產生趾、足或小腿的干性壞疽和潰瘍，傳統中藥藥膏的應用十分重要。常用普濟潰瘍膏，具有活血化閼，消炎止血，祛腐生新，生肌長皮，防止創面加深，促進創口愈合功效，使用前用生理鹽水棉球擦凈潰瘍創面，祛除壞死腐爛組織，再將潰瘍膏攤涂在紗布敷料上約2毫米厚，敷蓋貼在創面上，膠布條固定，每1天換藥1次。配合臨床用藥，可取得較好的效果。

9動脈閉塞宜與忌編輯本段

　　1.較小動脈栓塞，如腘動脈或肱動脈的分支栓塞，有足夠側支循環不影響肢體存活，需采用非手術治療法。

　　2.患肢置放于心臟平面位置，局部忌熱敷或冷敷。合并有心臟病變并有心功能不全者，應給予相應處理。

　　3.四肢主要動脈干的栓塞，應該在肢體未出現壞死前盡早手術，以恢復肢體的血流。

　　4.有時還需作伴行靜脈取栓術及小腿筋膜切開術等。如肢體已壞死，等分界線清楚后，作截肢或截趾術

10動脈閉塞臨床表現編輯本段

　　急性動脈栓塞而又無側支循環代償者，病情進展快。表現為疼痛、蒼白、厥冷、麻木、運動障礙和動脈搏動減弱和消失是急性動脈栓塞典型的癥狀。癥狀的輕重取決于栓塞的位置、程度、繼發性血栓形成多少，以前是否有動脈硬化性疾病引起動脈狹窄，以側支循環情況。

　　疼痛，疼痛往往是最早出現的癥狀，以扣漸向遠處伸延。約20%病人最先出現癥狀是麻木，而疼痛并不明顯。

　　皮色和皮溫改變，肢體的血液循環障礙，皮層乳頭下靜脈叢血液首先排空，皮膚呈臘樣蒼白。若血管內尚積聚少量血液，在蒼白皮膚間可出現散在小島狀紫斑。淺表靜脈蔞癟，毛細血管充盈緩慢，腓腸肌呈生面團樣。缺血進一步發展，肌肉可僵直，患肢皮溫下降，以肢體的遠段部分最明顯。皮溫改變實際上真正栓塞平面要低一個關節。腹主動脈末端栓塞者，皮溫改變約在雙側大腿和臀部，髂總動脈約大腿下部，股總動脈約在大腿中部，腘動脈約在小腿下部。

　　動脈搏動減弱或消失，近端動脈搏動可能增強。但要注意鑒別由于血液的沖動，傳導到栓塞遠端的動脈，遠端動脈可能有傳導性搏動捫及。

　　麻木、運動障礙：患肢遠端呈長襪型感染喪失區，這是由于周圍神經缺血引起功能障礙。近端有感覺減退區，再近端可有感覺過敏區，患肢還可有針刺樣感覺，肌力減弱，甚至麻痹，出現不程度的手足下垂。

11動脈閉塞檢查編輯本段

　　鑒于本癥為全身性疾病，所有病人均需作詳細檢查：

　　① 一般檢查：血脂測定、心電圖、心功能以及眼底檢查等。

　　② 無創傷性血管檢查：超聲多普勒血流檢查及節段動脈壓測定、電阻抗容積描記或光電容積描記等，了解患肢的血流狀況。超聲多普勒顯像儀可以顯示血管腔形態及血流狀況。

　　③ X線攝片：有時可見病變動脈段有不規則鈣化，患肢遠側段有骨質疏松等退行性變化。

　　④ 動脈造影：能準確顯示病變的部位、范圍，程度、側支和閉塞遠側動脈主干的情況，對選擇手術方法有重要意義。磁共振血管造影(MRA)和數字減影血管造影 (DSA)都能達到診斷和指導治療的目的。動脈硬化性閉塞癥與血栓閉塞性脈管炎的癥狀相似，需作鑒別診斷;此外，還應與大動脈炎、動脈栓塞等相鑒別。